陳劍平，陳榮春，游 輝，朱道信，張 潼

脊柱結(jié)核在全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率最高，約占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%，是造成截癱及椎體后凸畸形的原因之一。由于其致殘率高，對患者的生活質(zhì)量影響極大。手術(shù)是最主要的治療手段，但傳統(tǒng)的刮匙搔刮病灶壁往往清除不徹底，不能一期放置內(nèi)固定，臥床時間長，畸形矯正效果差，復(fù) 發(fā) 率 較 高 (1.28% ～25.00%)［1］。我院 2006 年 1 月—2008 年1月手術(shù)治療腰段脊柱結(jié)核患者56例，采用經(jīng)前路病灶清除，取自體三面皮質(zhì)髂骨植骨，配合內(nèi)固定，取得了良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 腰段脊柱結(jié)核56例，獲得隨訪資料51例。其中男32例，女19例;年齡22～78歲，平均39歲。所有患者行X線、CT或MRI明確診斷，累及節(jié)段:單節(jié)段32例，雙節(jié)段16例，多節(jié)段3例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 除了常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備外，完善血沉、C反應(yīng)蛋白以及腰椎X線、CT檢查，必要時行MRI檢查，了解病灶的破壞情況。入院后即開始三聯(lián)抗結(jié)核 (利福平+異煙肼+吡嗪酰胺)治療，至少治療4周以上。控制血沉＜40 mm/h、血紅蛋白＞100 g/L、血清總蛋白＞50 g/L時實施手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 采用前路入路，切除部分病椎，徹底清除死骨、膿液、干酪樣壞死物、肉芽組織和壞死的椎間盤，直達正常骨松質(zhì)，取一相應(yīng)大小的三面皮質(zhì)骨骼骨塊放入椎體間，長4～8 cm;有時保留部分破壞的椎體，而分段放置髂骨塊。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予抗感染、抗結(jié)核治療，加強營養(yǎng)，術(shù)后第2天拔除引流管，第10～12天傷口拆線，繼續(xù)抗結(jié)核治療9～12個月。定期復(fù)查血常規(guī)和肝功能。根據(jù)術(shù)中脊柱穩(wěn)定性，術(shù)后8～12周可戴支具坐起或者下床活動，6個月內(nèi)避免體力勞動。術(shù)后每月復(fù)查1次X線片，了解植骨融合情況，術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年復(fù)查血沉。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù) Moon等［3］的植骨融合成功的標(biāo)準(zhǔn)判斷植骨是否愈合，即無矯正角度的丟失，無植骨塊和植骨床的吸收，骨的明顯重塑形，移植骨增生肥大。參照郭立新等［4］的脊柱結(jié)核治愈標(biāo)準(zhǔn)進行椎體結(jié)核治愈評價，符合以下指標(biāo)為治愈:(1)結(jié)核中毒癥狀和病椎疼痛消失6個月以上，結(jié)核竇道愈合6個月以上;(2)血沉和C反應(yīng)蛋白持續(xù)正常6個月以上;(3)X線片或CT顯示病椎植骨愈合6個月以上;(4)抗結(jié)核化療結(jié)束1年后結(jié)核病灶無復(fù)發(fā)。采用美國脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)ASIA損傷分級［2］評價患者術(shù)前、術(shù)后脊髓損傷情況。測定Cobb角評價脊柱后凸畸形矯正情況;評價患者回歸社會和勞動力恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，組間比較采用方差分析。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 本組患者術(shù)中無一例出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)損傷、大血管破裂的并發(fā)癥，無植骨塊脫落和移位發(fā)生。1例多節(jié)段腰椎結(jié)核患者于術(shù)后4周再次出現(xiàn)竇道，行再次病灶清除，術(shù)中發(fā)現(xiàn)，病灶周圍仍殘留部分硬化骨未徹底清除，術(shù)后竇道愈合，隨訪12個月仍無復(fù)發(fā)。本組56例患者癥狀及體征均有明顯減輕或消失。術(shù)后住院15～96 d，平均32 d。

2.2 遠(yuǎn)期療效 本組51例 (91%)獲得隨訪，隨訪時間18～36個月，平均30個月。本組結(jié)核病灶治愈率為96.1%(49/51)，植骨融合成功率為90.2%(46/51)，X線提示融合時間6～8個月。癥狀體征:39例 (76%)消失，10例(20%)減輕，2例 (4%)無變化。26例畸形中基本矯正16例，部分矯正8例，未矯正2例。27例可參加體力勞動(53%)，22例可從事輕體力工作和家務(wù)勞動 (43%)，2例因高齡致回歸社會和勞動能力恢復(fù)差 (4%)。

脊柱后凸矯正畸形，術(shù)前Cobb角10°～30°，平均 (17.3°±7.8°);術(shù)后平均 (11.2°±4.2°)，末次隨訪時平均(10.1°±3.6°)。術(shù)后、末次隨訪及術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (F=4.88，P=0.026);末次隨訪與術(shù)后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (q=1.42，P＞0.05)。按受累節(jié)段數(shù)分組，測Cobb角，詳見表1。術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好，詳見表2。

3 討論

3.1 前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療脊柱腰椎結(jié)核的可行性 脊柱穩(wěn)定性是決定脊柱結(jié)核遠(yuǎn)期療效、防止結(jié)核復(fù)發(fā)的重要因素。脊柱的穩(wěn)定需要前柱與中柱的完整，結(jié)核產(chǎn)生的椎體破壞主要為前中柱受損，結(jié)核性脊柱壓迫多來自前方，徹底清除膿腫及死骨是結(jié)核治愈和植骨融和的前提。前路可徹底清除結(jié)核病灶，內(nèi)固定可提供椎體間早期機械性支撐。重建與穩(wěn)定脊柱結(jié)構(gòu)，矯正后凸畸形，對植骨進行加壓，為植骨融合提供環(huán)境，植骨愈合又可恢復(fù)椎體前、中柱負(fù)重功能。而研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核桿菌對金屬異物親和力較小，其生物保護膜薄弱［5］，對機體免疫力和抗結(jié)核藥物抵抗力低下，使置入內(nèi)固定成為可能。郝定鈞等［6］應(yīng)用前路一期病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核，證實臨床效果良好，植骨融合率提高，后凸畸形的丟失率明顯減少。本組51例腰椎結(jié)核的治療效果也表明，應(yīng)用前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰段脊柱結(jié)核，能提高植骨融合率，矯正后凸畸形，神經(jīng)功能恢復(fù)良好，復(fù)發(fā)率低。

表1 術(shù)前、術(shù)后脊柱后凸畸形角度比較 (x± s，°)Table 1 Preoperative and postoperative spinal kyphosis angle

表2 術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能ASIA分級 (例)Table 2 The ASIA degrees of preoperative and postoperative neural functions

3.2 治療脊柱腰椎結(jié)核術(shù)式的選擇 腰椎結(jié)核病灶清除術(shù)融合術(shù)可以采用以下3種手術(shù):前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)、后路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)和前路病灶清除植骨后路 (植骨)內(nèi)固定術(shù)。以往經(jīng)后方入路行椎板切除術(shù)通常被視為禁忌，因為該手術(shù)無法徹底清除椎體病灶及腰大肌膿腫，且可造成后部結(jié)構(gòu)的破壞，而導(dǎo)致或加重脊柱不穩(wěn)，故僅適用于后結(jié)構(gòu)結(jié)核。對于不能耐受前路手術(shù)的全身狀況較差及進展性脊柱結(jié)核患者，在聯(lián)合藥物治療下一期行后路手術(shù)可以作為一個合理的療法。最近有作者采用后外側(cè)或經(jīng)椎弓根引流附加后路植骨內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核，而無需行前路病灶清除術(shù)。目前，治療胸腰椎結(jié)核廣為采用的術(shù)式為一期前路病灶清除、植骨融合、后路內(nèi)固定術(shù)，前路可徹底清除病灶，附加后路內(nèi)固定可以允許早期功能鍛煉和康復(fù)訓(xùn)練，與單純前路手術(shù)相比移植物相關(guān)并發(fā)癥更少，后凸畸形可以獲得更好的矯正和維持。即使有大量膿液存在，前路或后路內(nèi)植物的使用也不會引發(fā)額外的危險。對單節(jié)段受累并且沒有主要結(jié)構(gòu)破壞及大量骨質(zhì)丟失的脊柱結(jié)核患者來說，單純行前路病灶清除植骨融合術(shù)可獲得滿意效果，尤其是對于腰椎結(jié)核患者。本組患者采用前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎結(jié)核獲得良好效果，考慮與患者中單、雙節(jié)段受累者居多 (48/51，94%)有關(guān)。但對多節(jié)段受累和 (或)嚴(yán)重的后凸畸形患者，建議應(yīng)附加后路內(nèi)固定術(shù)。

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