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        經(jīng)尿道前列腺電切術在前列腺癌早期診治中的意義

        2011-08-15 00:45:28楊文增劉明鍇
        中國全科醫(yī)學 2011年20期
        關鍵詞:電切電切術前列腺癌

        楊文增,張 萌,馬 濤,劉明鍇

        前列腺癌是老年男性常見的泌尿系腫瘤之一,由于發(fā)病隱匿,患者確診時大多已處于癌癥晚期,失去了最佳治療機會,因此前列腺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療具有重要意義,我院2002年5月—2010年3月對18例膀胱出口梗阻患者采用經(jīng)尿道前列腺電切術進行治療,術后病理確診為早期前列腺癌,報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取我院2002年5月—2010年3月采用經(jīng)尿道前列腺電切術治療的膀胱出口梗阻患者18例為研究對象,年齡54~86歲,平均62歲。均因排尿困難就診,入院后直腸指診 (DRE)檢查前列腺均未發(fā)現(xiàn)結節(jié)、質硬等,經(jīng)直腸B超檢測未發(fā)現(xiàn)低回聲結節(jié)。其中殘余尿量>200 ml 15例,術前檢查國際前列腺癥狀評分 (IPSS)平均22分,合并肉眼血尿3例,最大尿流率 (Qmax)平均9.4 ml/s,3例血清前列腺特異性抗原 (PSA)在參考范圍內 (<4μg/L),其余15例為5.3~18.6μg/L,平均9.8μg/L。

        1.2 治療方法 15例血清PSA高于正常者均先行前列腺MRI檢查及超聲引導下前列腺穿刺活檢,術后病理回報均為前列腺良性增生,行經(jīng)尿道前列腺電切,術后病理明確為前列腺癌,TNM分期均為T1a~b。10例行前列腺癌根治術 (7例采用恥骨后前列腺癌根治術,3例腹腔鏡下完成);5例高齡或心肺功能不佳者行內分泌治療 (2例睪丸切除+口服康士德,3例皮下注射諾雷德+口服康士德);3例PSA正常者要求保守觀察定期復查。

        2 結果

        10例行前列腺癌根治術患者圍術期無死亡及嚴重并發(fā)癥,3例發(fā)生尿道狹窄,1例真性尿失禁,3例術前性功能正常行保留性神經(jīng)手術的患者1例術后恢復正常性功能。術后病理均為前列腺癌,TNM分期為T1a~b,前列腺腺癌的Gleason組織學分級均<7分,腫瘤組織分化程度與電切標本病理結果一致。所有標本未發(fā)現(xiàn)包膜外侵犯,所有標本無精囊和膀胱頸侵犯,切緣陰性。術后4周復查 PSA 0.02~0.07μg/L,術后8周復查PSA均<0.01μg/L。5例內分泌治療患者3個月PSA均降至參考范圍內。2例于術后1年失訪 (PSA在參考范圍內),其余隨訪2.5~7.0年,平均4.2年,均無瘤存活。3例發(fā)生尿道狹窄患者定期尿道擴張后好轉。

        3 討論

        前列腺癌的早期臨床癥狀不典型,就診時多數(shù)已是中晚期,失去了最佳治療時機,所以,早期臨床診斷顯得尤為重要。前列腺偶發(fā)癌指臨床上以良性前列腺增生癥為主要表現(xiàn),在切除的前列腺組織行病理檢查時發(fā)現(xiàn)的前列腺癌,患者甚至可無任何癥狀和體征,臨床查體及影像學檢測難以檢出。PSA缺乏特異性,部分早期前列腺癌患者PSA在參考范圍。一些由于PSA升高行穿刺活檢者,由于病灶體積小而前列腺穿刺易出現(xiàn)假陰性。根據(jù)AJCC 1997年前列腺癌分期標準,前列腺偶發(fā)癌分期為 T1期,并分為 T1a、T1b、T1c三個亞期[1],其中 T1a、T1b期為 PSA 正常,但因有下尿路梗阻行前列腺切除或經(jīng)尿道前列腺電切術發(fā)現(xiàn)的前列腺癌,根據(jù)癌組織是否超過總標本量的5%及組織學分級是否>7分,分為T1a和T1b;T1c期指因血清PSA升高而行穿刺活檢確診的前列腺癌,本組18例均為T1a~b期。

        偶發(fā)性前列腺癌可長期保持潛伏狀態(tài),也可在短期內迅速進展,所以早期診斷成為治療早期前列腺癌的關鍵。王剛等[2]指出引入PSA后偶發(fā)癌的發(fā)生率降低了53%,但多數(shù)患者并無明顯臨床癥狀,且許多患者PSA在參考范圍內,單純的依靠PSA值來作為衡量前列腺癌的風險因素會造成漏診。Thompson等[3]報道血清PSA值正常 (<4μg/L)的男性中有約15%的潛伏性前列腺癌。本研究發(fā)現(xiàn),如果PSA值>4μg/L才進行前列腺穿刺活檢,那么部分前列腺癌患者會被漏診。PSA輕度升高的早期前列腺癌,雖然B超引導經(jīng)直腸多點前列腺穿刺活檢是有效手段,但由于穿刺范圍存在局限性,限制了早期前列腺癌的診斷率。有學者認為由于國人早期前列腺癌病理診斷方面與國外存在差距,可能導致一些體積小分化高的早期前列腺癌在檢查中漏診[4]。有學者在研究中指出有下尿路癥狀患者,盡管正常的直腸超聲檢查、陰性的PSA結果或陰性的經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢結果,也不能完全排除前列腺癌。應該接受經(jīng)尿道前列腺電切術,從而解決膀胱出口梗阻并且可以提高早期前列腺癌的檢出率[5]。Cho 等[6]研究 42 例良性前列腺增生患者同時進行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢(TPNB)及經(jīng)尿道前列腺切除術,所有患者PSA 4~10μg/L。前列腺癌被確診6例(14.3%):其中2例經(jīng)穿刺確診,3例經(jīng)尿道前列腺電切術后病理結果確診,1例由TPNB與經(jīng)尿道前列腺電切術共同診斷。他們認為聯(lián)合TPNB和經(jīng)尿道前列腺電切術治療是安全的,并且可以提高早期前列腺癌的檢出率。任何單一手段都可能造成早期前列腺癌的漏檢,多手段聯(lián)合可以有效提高早期前列腺癌的檢出。張小東等[7]指出尤其在患者血清PSA持續(xù)升高,高度可疑前列腺癌存在而穿刺結果陰性時,可選擇經(jīng)尿道前列腺電切術作為診斷方法。

        前列腺癌轉移的原因在于其特有的有轉移特性的前列腺癌細胞,經(jīng)尿道前列腺電切術并不會引起前列腺癌的擴散,且并不妨礙后續(xù)的前列腺癌根治。孫穎浩等[4]總結11例經(jīng)尿道前列腺電切術后確診為偶發(fā)性前列腺癌患者行前列腺癌根治術,圍術期無死亡及嚴重并發(fā)癥。10例隨訪2.0~7.5年,平均4.5年。7例行保留性神經(jīng)的手術患者中,4例分別于術后8、11、12、14個月恢復勃起功能。11例患者術后均有不同程度的尿失禁,除1例至今仍為完全性真性尿失禁外,其余10例均于術后9個月恢復滿意控尿能力,2例于術后3個月發(fā)生尿道狹窄。10例患者隨訪期均存活,隨訪期間PSA等正常。文獻報道[2],為降低手術難度,根治術應在經(jīng)尿道前列腺電切術后3個月進行。亦有學者認為經(jīng)尿道前列腺電切術后1個月行前列腺癌根治術更便于操作[4],因局部尚存在組織水腫,解剖層次仍然可辯,對手術操作不造成影響。而當經(jīng)尿道前列腺電切術后3個月時,雖然水腫已吸收,但組織粘連更加嚴重[1]。Reuter等[8]對533例前列腺癌患者行經(jīng)尿道前列腺電切術,切除范圍包括前列腺組織及周邊包膜和精囊,其中腫瘤分期pT1分期8%,pT2分期61%,pT3分期31%;手術強調低壓膀胱灌溉沖洗與膀胱造瘺,最常見并發(fā)癥為膀胱頸部切開 (占14%),5年復發(fā)pT1分期6%,pT2分期18%,pT3分期31%。術后10年生存率 pT1分期96%,pT2分期91%,pT3分期85%。指出前列腺癌可經(jīng)尿道切除腫瘤,效果良好。還有學者認為經(jīng)尿道前列腺電切對后續(xù)內分泌治療有積極作用[8]。Qin 等[9]在研究中指出,經(jīng)尿道前列腺電切可導致更長時間的激素反應性,而非電切組可能會有更多的患者容易發(fā)展為激素難治性前列腺癌。

        綜上所述,本研究體會如下:(1)早期前列腺癌,血清PSA檢測缺乏特異性,易造成漏診。(2)前列腺穿刺活檢可能導致一些體積小、分化高的早期前列腺癌在檢查中漏診。(3)經(jīng)尿道前列腺電切術不僅可以解決下尿路梗阻,并能夠提高早期前列腺癌的檢出。(4)早期前列腺癌電切不妨礙后續(xù)的前列腺癌根治手術治療。(5)早期前列腺癌行電切術可以延長內分泌治療激素依賴的時間。(6)經(jīng)尿道的早期前列腺癌根治術可作為微創(chuàng)手術的方式進行嘗試。

        1 Walsh PC,Retik AB,VauIgllan ED,et al.Campbel'Surology[M].8th ed.Philedelphia:WB Saunders Company,2002:3107-3130,3025-3037.

        2 王剛,周利群,那彥群.良性前列腺增生術后前列腺偶發(fā)癌10年回顧性分析[J].中華泌尿外科雜志,2005,26(2):117-120.

        3 Thompson IM,Pauler DK,Goodman PJ,et al.Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level≤4.0 ng per milliliter[J].N Engl J Med,2004,350(22):2239-2246.

        4 孫穎浩,高旭,許傳亮,等.前列腺電切術后的前列腺癌根治[J].中華泌尿外科雜志,2004,25(8):540-542.

        5 Kim DK,Kim SJ.The role of TURP in the detection of prostate cancer in BPH patients with previously negative prostate biopsy [J].Korean JUrol,2010,51(5):313 -317.

        6 Cho JM,Lee SW.Safety and efficacy of combined transrectal ultrasound-guided prostate needle biopsy and transurethral resection of the prostate [J].Korean J Urol,2010,51(2):101-105.

        7 張小東,許克新,王曉峰,等.TURP在前列腺癌診治中的作用評價 [J].中華泌尿外科雜志,2005,26(5):308-309.

        8 Reuter MA,Dietz K.Radical transurethral resection of the prostate.An alternative therapy for the treatment of prostate cancer [J].Urologe A,2009,48(7):740-747.

        9 Qin XJ,Ma CG.Tumor cytoreduction results in better response to androgen ablation-a preliminary report of palliative transurethral resection of the prostate in metastatic hormone sensitive prostate cancer [J].Urol Oncol,2010,5:[Epub ahead of print].

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