楊文增，張 萌，馬 濤，劉明鍇

前列腺癌是老年男性常見(jiàn)的泌尿系腫瘤之一，由于發(fā)病隱匿，患者確診時(shí)大多已處于癌癥晚期，失去了最佳治療機(jī)會(huì)，因此前列腺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療具有重要意義，我院2002年5月—2010年3月對(duì)18例膀胱出口梗阻患者采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后病理確診為早期前列腺癌，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2002年5月—2010年3月采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療的膀胱出口梗阻患者18例為研究對(duì)象，年齡54～86歲，平均62歲。均因排尿困難就診，入院后直腸指診 (DRE)檢查前列腺均未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)、質(zhì)硬等，經(jīng)直腸B超檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)。其中殘余尿量＞200 ml 15例，術(shù)前檢查國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分 (IPSS)平均22分，合并肉眼血尿3例，最大尿流率 (Qmax)平均9.4 ml/s，3例血清前列腺特異性抗原 (PSA)在參考范圍內(nèi) (＜4μg/L)，其余15例為5.3～18.6μg/L，平均9.8μg/L。

1.2 治療方法 15例血清PSA高于正常者均先行前列腺M(fèi)RI檢查及超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢，術(shù)后病理回報(bào)均為前列腺良性增生，行經(jīng)尿道前列腺電切，術(shù)后病理明確為前列腺癌，TNM分期均為T(mén)1a～b。10例行前列腺癌根治術(shù) (7例采用恥骨后前列腺癌根治術(shù)，3例腹腔鏡下完成);5例高齡或心肺功能不佳者行內(nèi)分泌治療 (2例睪丸切除+口服康士德，3例皮下注射諾雷德+口服康士德);3例PSA正常者要求保守觀察定期復(fù)查。

2 結(jié)果

10例行前列腺癌根治術(shù)患者圍術(shù)期無(wú)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥，3例發(fā)生尿道狹窄，1例真性尿失禁，3例術(shù)前性功能正常行保留性神經(jīng)手術(shù)的患者1例術(shù)后恢復(fù)正常性功能。術(shù)后病理均為前列腺癌，TNM分期為T(mén)1a～b，前列腺腺癌的Gleason組織學(xué)分級(jí)均＜7分，腫瘤組織分化程度與電切標(biāo)本病理結(jié)果一致。所有標(biāo)本未發(fā)現(xiàn)包膜外侵犯，所有標(biāo)本無(wú)精囊和膀胱頸侵犯，切緣陰性。術(shù)后4周復(fù)查 PSA 0.02～0.07μg/L，術(shù)后8周復(fù)查PSA均＜0.01μg/L。5例內(nèi)分泌治療患者3個(gè)月PSA均降至參考范圍內(nèi)。2例于術(shù)后1年失訪 (PSA在參考范圍內(nèi))，其余隨訪2.5～7.0年，平均4.2年，均無(wú)瘤存活。3例發(fā)生尿道狹窄患者定期尿道擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)。

3 討論

前列腺癌的早期臨床癥狀不典型，就診時(shí)多數(shù)已是中晚期，失去了最佳治療時(shí)機(jī)，所以，早期臨床診斷顯得尤為重要。前列腺偶發(fā)癌指臨床上以良性前列腺增生癥為主要表現(xiàn)，在切除的前列腺組織行病理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的前列腺癌，患者甚至可無(wú)任何癥狀和體征，臨床查體及影像學(xué)檢測(cè)難以檢出。PSA缺乏特異性，部分早期前列腺癌患者PSA在參考范圍。一些由于PSA升高行穿刺活檢者，由于病灶體積小而前列腺穿刺易出現(xiàn)假陰性。根據(jù)AJCC 1997年前列腺癌分期標(biāo)準(zhǔn)，前列腺偶發(fā)癌分期為 T1期，并分為 T1a、T1b、T1c三個(gè)亞期［1］，其中 T1a、T1b期為 PSA 正常，但因有下尿路梗阻行前列腺切除或經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)發(fā)現(xiàn)的前列腺癌，根據(jù)癌組織是否超過(guò)總標(biāo)本量的5%及組織學(xué)分級(jí)是否＞7分，分為T(mén)1a和T1b;T1c期指因血清PSA升高而行穿刺活檢確診的前列腺癌，本組18例均為T(mén)1a～b期。

偶發(fā)性前列腺癌可長(zhǎng)期保持潛伏狀態(tài)，也可在短期內(nèi)迅速進(jìn)展，所以早期診斷成為治療早期前列腺癌的關(guān)鍵。王剛等［2］指出引入PSA后偶發(fā)癌的發(fā)生率降低了53%，但多數(shù)患者并無(wú)明顯臨床癥狀，且許多患者PSA在參考范圍內(nèi)，單純的依靠PSA值來(lái)作為衡量前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)因素會(huì)造成漏診。Thompson等［3］報(bào)道血清PSA值正常 (＜4μg/L)的男性中有約15%的潛伏性前列腺癌。本研究發(fā)現(xiàn)，如果PSA值＞4μg/L才進(jìn)行前列腺穿刺活檢，那么部分前列腺癌患者會(huì)被漏診。PSA輕度升高的早期前列腺癌，雖然B超引導(dǎo)經(jīng)直腸多點(diǎn)前列腺穿刺活檢是有效手段，但由于穿刺范圍存在局限性，限制了早期前列腺癌的診斷率。有學(xué)者認(rèn)為由于國(guó)人早期前列腺癌病理診斷方面與國(guó)外存在差距，可能導(dǎo)致一些體積小分化高的早期前列腺癌在檢查中漏診［4］。有學(xué)者在研究中指出有下尿路癥狀患者，盡管正常的直腸超聲檢查、陰性的PSA結(jié)果或陰性的經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢結(jié)果，也不能完全排除前列腺癌。應(yīng)該接受經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，從而解決膀胱出口梗阻并且可以提高早期前列腺癌的檢出率［5］。Cho 等［6］研究 42 例良性前列腺增生患者同時(shí)進(jìn)行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢(TPNB)及經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，所有患者PSA 4～10μg/L。前列腺癌被確診6例(14.3%):其中2例經(jīng)穿刺確診，3例經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后病理結(jié)果確診，1例由TPNB與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)共同診斷。他們認(rèn)為聯(lián)合TPNB和經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療是安全的，并且可以提高早期前列腺癌的檢出率。任何單一手段都可能造成早期前列腺癌的漏檢，多手段聯(lián)合可以有效提高早期前列腺癌的檢出。張小東等［7］指出尤其在患者血清PSA持續(xù)升高，高度可疑前列腺癌存在而穿刺結(jié)果陰性時(shí)，可選擇經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)作為診斷方法。

前列腺癌轉(zhuǎn)移的原因在于其特有的有轉(zhuǎn)移特性的前列腺癌細(xì)胞，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)并不會(huì)引起前列腺癌的擴(kuò)散，且并不妨礙后續(xù)的前列腺癌根治。孫穎浩等［4］總結(jié)11例經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后確診為偶發(fā)性前列腺癌患者行前列腺癌根治術(shù)，圍術(shù)期無(wú)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥。10例隨訪2.0～7.5年，平均4.5年。7例行保留性神經(jīng)的手術(shù)患者中，4例分別于術(shù)后8、11、12、14個(gè)月恢復(fù)勃起功能。11例患者術(shù)后均有不同程度的尿失禁，除1例至今仍為完全性真性尿失禁外，其余10例均于術(shù)后9個(gè)月恢復(fù)滿意控尿能力，2例于術(shù)后3個(gè)月發(fā)生尿道狹窄。10例患者隨訪期均存活，隨訪期間PSA等正常。文獻(xiàn)報(bào)道［2］，為降低手術(shù)難度，根治術(shù)應(yīng)在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行。亦有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后1個(gè)月行前列腺癌根治術(shù)更便于操作［4］，因局部尚存在組織水腫，解剖層次仍然可辯，對(duì)手術(shù)操作不造成影響。而當(dāng)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后3個(gè)月時(shí)，雖然水腫已吸收，但組織粘連更加嚴(yán)重［1］。Reuter等［8］對(duì)533例前列腺癌患者行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，切除范圍包括前列腺組織及周邊包膜和精囊，其中腫瘤分期pT1分期8%，pT2分期61%，pT3分期31%;手術(shù)強(qiáng)調(diào)低壓膀胱灌溉沖洗與膀胱造瘺，最常見(jiàn)并發(fā)癥為膀胱頸部切開(kāi) (占14%)，5年復(fù)發(fā)pT1分期6%，pT2分期18%，pT3分期31%。術(shù)后10年生存率 pT1分期96%，pT2分期91%，pT3分期85%。指出前列腺癌可經(jīng)尿道切除腫瘤，效果良好。還有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)尿道前列腺電切對(duì)后續(xù)內(nèi)分泌治療有積極作用［8］。Qin 等［9］在研究中指出，經(jīng)尿道前列腺電切可導(dǎo)致更長(zhǎng)時(shí)間的激素反應(yīng)性，而非電切組可能會(huì)有更多的患者容易發(fā)展為激素難治性前列腺癌。

綜上所述，本研究體會(huì)如下:(1)早期前列腺癌，血清PSA檢測(cè)缺乏特異性，易造成漏診。(2)前列腺穿刺活檢可能導(dǎo)致一些體積小、分化高的早期前列腺癌在檢查中漏診。(3)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)不僅可以解決下尿路梗阻，并能夠提高早期前列腺癌的檢出。(4)早期前列腺癌電切不妨礙后續(xù)的前列腺癌根治手術(shù)治療。(5)早期前列腺癌行電切術(shù)可以延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療激素依賴的時(shí)間。(6)經(jīng)尿道的早期前列腺癌根治術(shù)可作為微創(chuàng)手術(shù)的方式進(jìn)行嘗試。

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