王志揚(yáng)

慢性硬膜下血腫的發(fā)生率較高，約占各種顱內(nèi)血腫的10%，在硬膜下血腫中占25%，雙側(cè)血腫的發(fā)生率約為10%。慢性硬膜下血腫常見于老年人，尤其是老年男性。有癥狀者應(yīng)采取手術(shù)治療，手術(shù)方式為鉆孔血腫沖洗引流術(shù)、YL－1型硬通道穿刺引流術(shù)及骨瓣開顱血腫清除術(shù)。2005年5月—2010年9月我院對收治的28例慢性硬膜下血腫患者分別采用免沖洗軟通道引流和YL－1型硬通道穿刺引流進(jìn)行治療，并對其療效進(jìn)行了對比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例慢性硬膜下血腫患者中能追問到創(chuàng)傷史者23例，創(chuàng)傷后發(fā)病時(shí)間為30 d～6個(gè)月，平均 (60±5)d;另5例缺乏創(chuàng)傷史。12例感頭暈、頭痛，7例出現(xiàn)肢體功能障礙、步態(tài)不穩(wěn)，5例出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，4例伴反應(yīng)遲鈍、吐詞不清。28例患者均行顱腦CT平掃，多數(shù)患者CT可確診，于顱骨內(nèi)板下可見低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像;少數(shù)也可呈現(xiàn)高密度、等密度或混雜密度。等密度者診斷有困難，但可見同側(cè)腦溝消失，中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)偏移。如疑為雙側(cè)等密度血腫或確實(shí)難以確診者，則行MRI檢查。MRI檢查有特異性，血腫區(qū)T1或T2均可為高信號，有利于明確診斷。將28例患者隨機(jī)分為兩組，A組14例，采用顱骨鉆孔免沖洗軟通道引流治療，其中男8例，女6例;年齡60～82歲，平均 (68.1±2.3)歲;血腫量100～220 ml，單側(cè)12例，雙側(cè)2例。B組14例，采用YL－1型硬通道穿刺引流治療，其中男9例，女5例;年齡58～81歲，平均 (66.3±3.5)歲;血腫量110～200 ml，單側(cè)11例，雙側(cè)3例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組 在基礎(chǔ)麻醉加局麻下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)開始前將一次性硅膠胃管再次消毒，使用有刻度部分，在前端剪3～4個(gè)側(cè)孔。在引流管中插入一根導(dǎo)尿管導(dǎo)絲，使末端彎曲近90°。于患側(cè)血腫中心點(diǎn)偏枕部2～3 cm處做縱切口，長約3 cm，鉆骨孔并將其枕側(cè)咬成斜坡狀，電凝硬腦膜后將其切一小口，常會有血性液體噴出，控制噴出速度，待出血速度減慢時(shí)，擴(kuò)大切口呈“十”字切開，將帶導(dǎo)絲的引流管前端迅速插入，把引流管豎起，前端貼硬膜下并指向額部。這時(shí)一手握導(dǎo)絲尾部不動，另一手將引流管向前推進(jìn)，這樣引流管前端在硬膜下腔內(nèi)會平行腦表面前進(jìn)，根據(jù)血腫腔大小，觀察引流管刻度，進(jìn)入4～6 cm，扶住引流管，象退出金屬導(dǎo)尿管一樣弧形退出導(dǎo)絲。將引流管自骨孔斜坡側(cè)另戳口引出，接引流袋暫夾閉并固定，縫合切口。手術(shù)完畢。雙側(cè)者另一側(cè)同法進(jìn)行。

1.2.2 B組 采用局麻或局麻加基礎(chǔ)麻醉，根據(jù)CT找出血腫最厚處即靶點(diǎn)，但應(yīng)避開腦膜中動脈及其分支。選擇20～25 mm長的YL－1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針接電鉆，鉆透顱骨及硬腦膜，去除鉆芯，擰上帽蓋，接側(cè)管;讓血腫液自然流出，若噴出需控制。當(dāng)出血速度較慢時(shí)夾閉引流管。雙側(cè)者雙側(cè)穿刺。

1.2.3 術(shù)后處理 患者返回病房后，囑其平臥，將引流袋上口懸于耳孔平齊水平并解除夾閉，持續(xù)緩慢引流。不用脫水藥，多飲水，根據(jù)心功能情況每天補(bǔ)含鹽液1 000～2 000 ml及5%葡萄糖溶液，有利于腦組織膨起。根據(jù)引流量及引流液顏色2～4 d后復(fù)查顱腦CT，若顯示血腫完全或基本消失，且引流液明顯變清時(shí)拔除引流管。若有殘余血腫不易引出，可注入0.9%氯化鈉溶液加尿激酶2萬U;夾閉4 h后開放引流。每天注藥2次，根據(jù)再次CT復(fù)查結(jié)果拔管或拔針。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 A組患者術(shù)后頭痛、惡心嘔吐、肢體功能障礙等臨床癥狀均消失，采用日常生活能力 (ADL)量表評價(jià)均為Ⅰ級。B組2例患者仍有臨床癥狀，每日有200～300 ml淡紅色液體引出，復(fù)查CT有明顯硬膜下積液殘留，最終二次手術(shù)改為軟通道引流后治愈。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率 A組2例發(fā)生氣顱，B組2例發(fā)生氣顱，發(fā)生率均為14.3%，均為數(shù)毫升的少量積氣，無張力性氣顱發(fā)生。A組1例 (7.1%)發(fā)生硬膜下積液殘留，但患者臨床癥狀消失;B組3例(21.4%)發(fā)生硬膜下積液殘留，其中2例臨床癥狀未消失，兩組硬膜下積液殘留的發(fā)生率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.05)。兩組均無感染、再出血等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 慢性硬膜下血腫發(fā)生機(jī)制及治療慢性硬膜下血腫系頭部創(chuàng)傷后3周以上始出現(xiàn)癥狀，位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜的血腫。好發(fā)于小兒及老年人，占顱內(nèi)血腫的10%，占硬膜下血腫的25%，其中雙側(cè)血腫的發(fā)生率高達(dá) 14%［1］442。慢性硬膜下血腫常伴有顱內(nèi)壓增高癥狀，如頭痛、惡心嘔吐等;智力障礙及精神癥狀，如反應(yīng)遲鈍、理解力差、精神失常等;神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征，如偏癱、失語、偏側(cè)肢體麻木、局灶性癲癇等。目前大部分學(xué)者傾向于Patuman和Cushing提出的血腫外膜緩慢持續(xù)出血致血腫擴(kuò)大而發(fā)病的理論［2］。即血腫包膜與硬腦膜粘連部分為外膜，含有豐富的竇狀毛細(xì)血管，血管內(nèi)皮細(xì)胞過度產(chǎn)生和分泌血纖維蛋白溶解酶原激活因子，激活嗜酸粒細(xì)胞釋放的纖維蛋白溶解酶原，轉(zhuǎn)化為纖維蛋白溶酶而溶解纖維蛋白，纖維蛋白溶解導(dǎo)致血管壁削弱而易于出血，從而使血腫腔不斷有新鮮血液，這使得紅細(xì)胞增多的同時(shí)嗜酸粒細(xì)胞亦不斷增多，進(jìn)一步造成局部高纖溶狀態(tài)，如此形成惡性循環(huán)。這種緩慢持續(xù)的病理過程導(dǎo)致血腫逐漸增大。由于慢性硬膜下血腫無自愈傾向，故對于有癥狀的慢性硬膜下血腫均應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療［3－4］?，F(xiàn)存的問題主要是術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率為 3.7% ～38.0%［1］443。普遍認(rèn)為手術(shù)治療的關(guān)鍵是術(shù)中反復(fù)徹底將局部的纖維物質(zhì)及纖維蛋白降解產(chǎn)物盡可能沖洗干凈，以減少復(fù)發(fā)率。

3.2 免沖洗軟通道與硬通道治療比較本研究結(jié)果證明，使用軟通道引流并且術(shù)中免沖洗治療慢性硬膜下血腫可以達(dá)到非常理想的治療效果，患者的臨床癥狀均消失，且無張力性氣顱、大量硬膜下積液殘留等并發(fā)癥發(fā)生。免沖洗軟通道引流較硬通道引流的并發(fā)癥少，分析原因如下:(1)軟通道更安全。硬通道末端呈鋒利的鋸齒狀，鉆顱時(shí)易損傷硬膜外血管及腦組織，隨著腦膨起及腦搏動，更易嵌入其中，損傷腦組織及其血管。軟通道在直視下手術(shù)，且引流管柔軟，較安全。 (2)不易形成硬膜下積液。硬通道易刺破蛛網(wǎng)膜，由于蛛網(wǎng)膜破孔恰似一個(gè)單向活瓣，腦脊液可以隨著患者的掙扎、屏氣、咳嗽等用力動作而不斷流出，卻不能返回蛛網(wǎng)膜下腔，最終導(dǎo)致硬腦膜下形成水瘤樣積液，從而引起局部腦受壓和進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高的后果［1］448。本研究中B組有2例二次手術(shù)患者，考慮為硬通道刺破蛛網(wǎng)膜所致，改軟通道引流后破口逐漸粘連而治愈。(3)不易形成張力性氣顱。軟通道引流不進(jìn)行血腫腔沖洗，不易帶入氣體;切開硬腦膜后積血正在流出時(shí)即放入引流管，避免硬膜下過度引流形成負(fù)壓導(dǎo)致空氣吸入。本研究結(jié)果證實(shí)，不沖洗照樣可以引出積血及纖維蛋白降解產(chǎn)物。以往我們術(shù)中認(rèn)為已經(jīng)沖洗得很干凈了，但術(shù)后引流液仍為血性引流液，后來改為不沖洗，最終引流液也會變清亮。我們認(rèn)為血腫腔減壓后四周會滲出漿液，從而將血性液體帶出。(4)使用導(dǎo)尿管導(dǎo)絲置管法更加安全，能確保導(dǎo)管端平行腦表面推進(jìn)，避免損傷腦組織、血管及蛛網(wǎng)膜。(5)軟通道引流更徹底。軟通道有多孔，不易全部堵塞，也不易嵌入腦組織;而硬通道前端一旦嵌入膨起的腦組織中，未膨起部分則無法繼續(xù)引流。另外，血腫清除后腦組織復(fù)位順序是從枕部低位開始，逐步擴(kuò)展到顳和額部。我們將引流管自血腫中心稍偏后置向額部，避免腦組織在復(fù)位過程中壓迫或封閉其側(cè)孔，使引流更徹底。(6)軟通道更經(jīng)濟(jì)?？傊?，免沖洗軟通道引流是治療慢性硬膜下血腫的一種經(jīng)濟(jì)、安全、效果良好的手術(shù)方法，應(yīng)作為該病的首選治療方法。

1 王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué) ［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:442，443，448.

2 江基堯，朱誠，羅其中.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)［M］.2版.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2004，123－125.

3 楊明范，王如密，江基堯，等.手術(shù)治療慢性硬膜下血腫318例［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2000，16:475.

4 趙渝.慢性硬膜下血腫的臨床研究 ［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19(2):202.