孫學峰，楊 玲 （宜昌市第二人民醫(yī)院 腫瘤醫(yī)院麻醉科，湖北 宜昌443000）

我們將氟比洛芬酯復合布托啡諾用于開胸手術，取得較好的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象

ASAⅠ級或Ⅱ級擇期行開胸手術患者60例，男36例，女24例。年齡32～65歲，體質(zhì)量42～78kg。疾?。菏彻馨?、肺及縱膈腫瘤。術前無嚴重心、肝、腎功能異常；無消化道潰瘍和凝血功能障礙；無非甾體類抗炎藥過敏史；未使用依洛沙星、洛美沙星和諾氟沙星治療；術后48h內(nèi)無手術并發(fā)癥。隨機分為A、B、C組，每組20例。

1．2 方法

1．2．1 麻醉方法 患者術前常規(guī)肌注鹽酸戊乙奎醚1mg，所有患者均采用咪達唑侖0．05mg／kg、芬太尼3～5μg／kg、丙泊酚1．5～2mg／kg、維庫溴銨0．1mg／kg誘導，插入雙腔支氣管導管，機械通氣，潮氣量8～10ml／kg，呼吸頻率12次／min，吸呼比1∶2。術中麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚4～6mg／（kg·h）、并間斷靜注芬太尼和維庫溴銨。

1．2．2 鎮(zhèn)痛方法 A組于關胸前給予氟比洛芬酯 （北京泰德制藥有限公司提供）50mg和阿扎司瓊10mg，術后48h行患者靜脈自控鎮(zhèn)痛 （PCIA），PCIA配方為氟比洛芬酯200mg＋阿扎司瓊10mg＋0．9%氯化鈉至100ml。B組于關胸前給予布托啡諾 （江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司提供）1mg和阿扎司瓊10mg，術后PCIA配方為布托啡諾10mg＋阿扎司瓊10mg＋0．9%氯化鈉至100ml。C組于關胸前給予氟比洛芬酯50mg和阿扎司瓊10mg，術后PCIA配方為氟比洛芬酯150mg＋布托啡諾5mg＋阿扎司瓊10mg＋0．9%氯化鈉至100ml。參數(shù)設置：背景量2ml／h，PCA劑量0．5ml，鎖定時間15min。

1．2．3 觀察指標 ①觀察并記錄術后1、6、12、24、36、48h疼痛、鎮(zhèn)靜評分。②監(jiān)測患者術后生命體征：平均動脈壓 （MAP）、心率 （HR）、血氧飽和度 （SpO2）。③記錄術后不良反應發(fā)生率。術后疼痛強度VAS評分：0分為無痛；1～3分為有輕微疼痛，患者能忍受；4～6分為中度疼痛，難以忍受；7～10分為劇烈疼痛，無法忍受。Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分為煩躁不安；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，對外界呼喚反應敏捷；5分為睡眠，呼之反應遲鈍；6分為深睡，呼之無反應。不良反應包括：惡心、嘔吐、瘙癢、頭暈、嗜睡、呼吸抑制、異常出血等。

1．3 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)均應用SPSS12．0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以±s表示，采用單因素方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2．1 一般情況

各組患者性別、年齡、體質(zhì)量、身高、手術時間、術中出血、術中芬太尼用量差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。術后48h內(nèi)3組患者各時點MAP、HR和SpO2均在正常范圍內(nèi) （P＞0．05）。見表1。

2．2 術后疼痛VAS評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分

各組間VAS疼痛評分在術后1、36、48h差異無統(tǒng)計學意義P＞0．05），在術后6、12、24h三個時間點上，A組VAS評分高于B、C組 （P＜0．05）。A、C組術后1～24h各時點Ramsay鎮(zhèn)靜評分低于B組 （P＜0．05），術后36h和48h的Ramsay評分差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0．05）。見表2。

表1 各組各時點MAP、HR、SpO2的變化

表2 各組術后各時點VAS疼痛評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分 分

2．3 不良反應發(fā)生情況

A、C組頭暈、嗜睡發(fā)生率明顯低于B組（P＜0．05），各組均無呼吸抑制、異常出血發(fā)生（見表3）。

3 討 論

表3 各組術后不良反應出現(xiàn)情況 例 （%）

開胸手術創(chuàng)傷大，術后疼痛劇烈，嚴重影響了患者的恢復，良好的術后鎮(zhèn)痛可減輕心血管反應，調(diào)節(jié)免疫功能，減低血凝狀態(tài)，改善呼吸功能，增加通氣量，減少肺部并發(fā)癥［1］。以往的術后鎮(zhèn)痛藥物以嗎啡、芬太尼等阿片類藥物為主，鎮(zhèn)痛作用強，但惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應發(fā)生率高，甚至可發(fā)生過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制［2］，限制了術后鎮(zhèn)痛的實施。

布托啡諾是一種新型的完全人工合成的阿片受體激動-拮抗藥，主要激動κ受體，對μ受體則具激動和拮抗雙重作用，其鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的4～8倍，哌替啶的30～40倍［3］。由于布托啡諾對μ受體的部分拮抗作用，使其較少產(chǎn)生呼吸抑制作用，使用中無欣快感，基本不會產(chǎn)生藥物依賴，故常用于中至重度疼痛。Butelman等［4］研究表明布托啡諾可產(chǎn)生輕度鎮(zhèn)靜作用，且認為其通過作用于CNS的κ受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。葉飛等［5］研究也證實了布托啡諾劑量達到30μg／kg在鎮(zhèn)痛的同時鎮(zhèn)靜作用明顯。因而布托啡諾單獨用于開胸術后鎮(zhèn)痛并不理想。術后鎮(zhèn)痛的發(fā)展趨勢是阿片類、非甾體類抗炎藥、局麻藥等兩種或兩種以上不同類型藥物聯(lián)合應用的平衡鎮(zhèn)痛［6］。

氟比洛芬酯是非甾體類抗炎藥 （NSAIDs）中作用較強、不良反應較小的新型藥物，是一種非選擇性環(huán)氧化酶 （COX）抑制劑，通過外周和中樞抑制COX，減少前列腺素 （PG）的產(chǎn)生，減輕手術創(chuàng)傷的炎癥反應和組織水腫，有效地減少末梢的傷害性感受及疼痛知覺，從而達到鎮(zhèn)痛目的，這可能是其主要抗傷害機制［7］。氟比洛芬酯以脂質(zhì)微球為載體，可以選擇性地蓄積在炎癥組織及血管損傷部位，從而使藥物可以靶向聚集在手術切口及炎癥部位，更好地發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，因而氟比洛芬酯可更小劑量地應用，在無創(chuàng)傷的組織分布少，循環(huán)血藥濃度較低，對消化道、腎功能和血小板功能影響小，全身不良反應少，圍手術期使用安全［8-9］。但氟比洛芬酯存在 “封頂效應”，單獨使用往往不能充分緩解大手術早期的強烈疼痛。本研究也顯示單用氟比洛芬酯組鎮(zhèn)痛效果弱于聯(lián)合使用布托啡諾組和單用布托啡諾組。

NSAIDs現(xiàn)已廣泛用于術后多模式鎮(zhèn)痛，能夠增強阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果，減少單一用藥的副作用。本研究中氟比洛芬酯復合布托啡諾PCIA組明顯減少了單用布托啡諾組頭暈、嗜睡等不良反應的發(fā)生率。氟比洛芬酯復合布托啡諾組未觀察到過度鎮(zhèn)靜及嗜睡現(xiàn)象，這有利于胸科手術患者早期排痰與活動，減少肺部并發(fā)癥的風險。本研究各組術后惡心嘔吐的發(fā)生率較低，可能與合用5-羥色胺3型受體拮抗劑類鎮(zhèn)吐藥阿扎司瓊的使用有關。COX抑制劑理論上有抑制血小板的聚集功能而造成術后出血增加的可能，但陳蕾等［10］報道，氟比洛芬酯應用于術后PCIA并沒用增加凝血異常的發(fā)生，對血小板功能也無明顯的抑制，提示鎮(zhèn)痛劑量的氟比洛芬酯并不增加術后出血的危險性。本研究中也未見異常出血的發(fā)生，與之結(jié)果相一致。

終上所述，氟比洛芬酯復合布托啡諾用于開胸手術鎮(zhèn)痛，效果確切，不良反應少，有利于患者早期康復，可安全用于胸科手術患者。

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