王云根,張偉中,徐 浩,計小東,李雪林

(江蘇省吳江市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇吳江,215221)

脛骨平臺骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,發(fā)病率較高,此骨折常引起脛骨平臺面塌陷和內(nèi)外髁的分離移位,嚴(yán)重者可導(dǎo)致半月板、前后交叉韌帶及側(cè)副韌帶損傷,容易引起膝關(guān)節(jié)的功能障礙[1-3]?，F(xiàn)就本院2005年7月～2010年6月手術(shù)治療的87例脛骨平臺骨折進(jìn)行回顧分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組87例脛骨平臺骨折患者,男63例,女24例,年齡21～76歲,平均47.9歲。交通事故傷51例,高處墜落傷19例,重物砸傷9例。按Schatzker分類:Ⅰ型(單純外側(cè)平臺劈裂骨折)14例,Ⅱ型(外側(cè)平臺劈裂壓縮骨折)16例,Ⅲ型(單純外側(cè)平臺壓縮骨折)17例,Ⅳ型(內(nèi)髁骨折)18例,Ⅴ型(雙髁骨折)13例,Ⅵ型(平臺合并脛骨上段骨折)9例。

1.2 診斷

術(shù)前常規(guī)拍膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片,必要時拍斜位片、對側(cè)關(guān)節(jié)片及CT檢查,全面了解骨折情況。部分病人做MRI檢查,了解半月板及交叉韌帶損傷情況,骨折塊的大小、數(shù)量、移位的方向和成角等情況,便于術(shù)中處理。

1.3 治療方法

對于上述骨折類型,采取下列手術(shù)治療方法[4-5]。Ⅰ型:外髁骨塊移位>5 mm或外翻超過5°,一般采用膝前外側(cè)切口并放置“L”形支持鋼板或者高爾夫球棒形鋼板固定,Ⅱ、Ⅲ型:關(guān)節(jié)面塌陷>5 mm應(yīng)切開復(fù)位、在外側(cè)放置“T”形或“L”形鋼板固定;Ⅳ型:如有移位則切開復(fù)位內(nèi)固定;Ⅴ、Ⅵ型:內(nèi)髁移位、髁間分離5 mm以上、外髁外翻10°以上,可在外側(cè)單用解剖支持鋼板。另外,假如術(shù)中出現(xiàn)半月板破碎嚴(yán)重,無法修補(bǔ)的情況,則應(yīng)切除,塌陷骨折于平臺處縱形劈開,用骨膜剝離子或骨刀將塌陷的平臺撬起復(fù)位,使關(guān)節(jié)面平滑,并植入自體松質(zhì)骨,關(guān)閉關(guān)節(jié)腔,分層縫合。

1.4 術(shù)后處理

手術(shù)結(jié)束前,以C型臂X線機(jī)透視,確認(rèn)骨折復(fù)位滿意、固定牢靠。術(shù)后均放置關(guān)節(jié)腔負(fù)壓引流。術(shù)后第2天開始鼓勵患者進(jìn)行踝部主動活動,進(jìn)行患肢功能鍛煉。術(shù)后每月復(fù)查X片直至骨愈合,術(shù)后3個月根據(jù)骨折愈合情況決定術(shù)后負(fù)重鍛煉的時間,一般2～3個月開始逐漸負(fù)重鍛煉。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]

優(yōu)良:術(shù)后基本無疼痛或偶有疼痛感覺,關(guān)節(jié)活動范圍0～120°,且輕松自如;一般:活動時中度疼痛,休息后好轉(zhuǎn),關(guān)節(jié)活動范圍 0～90°;較差:活動時比較疼痛,關(guān)節(jié)活動范圍0～30°,關(guān)節(jié)面存在大于2 mm的參差不齊,肢體對線異常大于 10°。

2 結(jié) 果

本組經(jīng)隨訪8～36個月,平均 17個月,傷口Ⅰ期愈合72例,Ⅱ期愈合15例。無傷口深部感染病例,無深靜脈血栓形成、小腿骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后通過X線片評估骨折復(fù)位及愈合情況,結(jié)果優(yōu)良41例(47.1%),一般31例(35.6%),較差15例(17.2%)。

3 討 論

脛骨平臺骨折治療上應(yīng)力求達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位,恢復(fù)正常的力線,最大限度地保護(hù)軟組織。手術(shù)內(nèi)固定治療可以使骨折解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位,恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。再以適當(dāng)?shù)脑缙谙リP(guān)節(jié)功能鍛煉,可促使纖維組織轉(zhuǎn)化成關(guān)節(jié)軟骨,促使關(guān)節(jié)面修復(fù),同時又可避免和預(yù)防一些并發(fā)癥的發(fā)生,因此手術(shù)內(nèi)固定是治療脛骨平臺骨折的有效方法。脛骨平臺骨折多系高能量損傷,伴有嚴(yán)重的軟組織損傷,局部出血、滲出、水腫、皮膚張力高等,較早開放復(fù)位內(nèi)固定,很容易導(dǎo)致皮膚縫合處張力過大缺血壞死,甚至感染,故手術(shù)必須在損傷軟組織得到良好修復(fù)后才能進(jìn)行。對已腫脹明顯,局部皮膚條件較差者,應(yīng)延期手術(shù),予以患肢跟骨牽引固定,并以活血消腫藥物促進(jìn)局部腫脹消退,為手術(shù)創(chuàng)造條件;對于腫脹較重,有骨筋膜室綜合征形成者,應(yīng)急診切開減壓。另外,手術(shù)應(yīng)盡量達(dá)到解剖復(fù)位、牢固固定,以維持關(guān)節(jié)面的正常對合關(guān)系,將塌陷的關(guān)節(jié)面及骨折塊,從骨折線處用撬撥的方式抬起,使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整。本組病例術(shù)后關(guān)節(jié)活動度好,關(guān)節(jié)功能評分較高,復(fù)查X片示解剖復(fù)位,說明手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小,復(fù)位直觀,固定可靠等優(yōu)點(diǎn)。

手術(shù)過程中切口要足夠長,防止過度牽拉導(dǎo)致皮膚壞死,盡量不游離皮瓣,需游離時則應(yīng)在深筋膜下游離。骨折復(fù)位時應(yīng)盡量將塌陷的關(guān)節(jié)面逐一撬起復(fù)位,最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)面完整[8]。在Ⅱ、Ⅲ型骨折術(shù)中,一般需充分植骨,以填充關(guān)節(jié)面撬起復(fù)位后遺留的缺損。脛骨平臺骨折多數(shù)都有關(guān)節(jié)面塌陷,復(fù)位后會留有腔隙,需要植骨填充,最好采用自體髂骨塊進(jìn)行植骨。手術(shù)中將關(guān)節(jié)面撬起復(fù)位,平整后植入自體髂骨,充分壓實(shí),再行鋼板固定。

多數(shù)脛骨平臺骨折既有關(guān)節(jié)面的塌陷,又有劈裂骨折,植骨時采用先行骨折復(fù)位固定,然后另行開窗植骨填滿空腔,松質(zhì)骨緊密結(jié)合填充缺損部位,骨皮質(zhì)提供較好的支撐力來防止關(guān)節(jié)面再度塌陷[9]。塑形敷貼鋼板盡量置于外側(cè),不經(jīng)過切口線,以防皮膚壞死鋼板外露。另外,必須注意恢復(fù)膝關(guān)節(jié)面的平整,糾正膝外或內(nèi)翻畸形,減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,盡早活動關(guān)節(jié),以防粘連的發(fā)生。

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