李建立

(北京石景山醫(yī)院外科,北京,100043)

高位復(fù)雜肛瘺涉及直腸環(huán),切斷直腸環(huán)容易產(chǎn)生肛門失禁,而不切斷直腸環(huán)又難以徹底治愈肛瘺。故高位復(fù)雜肛瘺是肛腸科的疑難病癥。尤其以多次復(fù)發(fā)的肛瘺為甚[1]。如何徹底治愈高位復(fù)雜肛瘺而又不產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥成了肛腸科醫(yī)師研究的重點(diǎn)[2]。本院2003年1月～2007年5月期間采用低位切開(kāi)、高位引流的手術(shù)方法治療高位肛周膿腫,取得了良好的手術(shù)效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

本組高位復(fù)雜肛周膿腫患者200例,術(shù)前均經(jīng)肛門指診及直腸B超確診。其中男135例,女65例。年齡 22～65歲,平均年齡(45.2±1.5)歲,病程1～10 d。所有患者均為首次發(fā)病,而已經(jīng)形成肛瘺反復(fù)發(fā)作的病例不在討論范圍。

采用骶麻或鞍麻的麻醉方法,患者呈左側(cè)sims體位。為患者肛門內(nèi)填塞1塊紗布,從膿腫波動(dòng)最明顯處穿刺抽膿。準(zhǔn)備1支針管,內(nèi)抽取1∶1的亞甲藍(lán)與2%的雙氧水混合液。待抽到膿液后更換針管,注入混合液2～5 mL。稍后取出紗布,檢查紗布上如有藍(lán)染,則可見(jiàn)肛門內(nèi)藍(lán)染之內(nèi)口;如無(wú)藍(lán)染,則左手食指伸入肛門內(nèi),按壓齒線處可能的內(nèi)口,同時(shí)右手按壓肛門外的膿腫,在插入肛門鏡觀察齒線區(qū)有無(wú)藍(lán)染的肛竇。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中患者情況

本組200例中有126例均可在齒線區(qū)見(jiàn)到藍(lán)染的肛竇,55例可在齒線處觸及硬接或凹陷,檢出有明確內(nèi)口181例,只有19例在齒線處未檢出任何提示。有明確內(nèi)口的181例患者中172例均放射狀切開(kāi)膿腔,傷口向外超過(guò)膿腔0.5 cm,向內(nèi)至距肛緣1.5 cm(外括約肌皮下部邊緣),在從內(nèi)口上緣0.5 cm垂直于內(nèi)括約肌切開(kāi)膿腔,鈍性分離膿腔間隔,此操作在肛提肌平面以下,此時(shí)用血管鉗鈍性分離進(jìn)入所波及的骨盆直腸間隙或直腸后間隙。引出膿液后,放入蘑菇頭引流管,固定于肛周皮膚。如波及對(duì)側(cè)骨盆直腸間隙形成馬蹄形肛周膿腫,則在肛周對(duì)側(cè)切口鈍性分離使兩側(cè)相同亦放入蘑菇頭引流管引流。創(chuàng)腔內(nèi)不搔刮,膿腔內(nèi)壞死組織不予清除。修建創(chuàng)緣為V型,創(chuàng)緣及基底部注射長(zhǎng)效止痛劑(1∶1亞甲藍(lán)與2%利多卡因混合液),肛內(nèi)放置太寧拴1枚,肛內(nèi)和創(chuàng)口放置明膠海綿及凡士林油紗條(中央放置尿管排氣)。塔行紗布包扎,丁子帶固定。

另外9例無(wú)明顯肛周局部表現(xiàn),其中5例為直腸黏膜下膿腫,4例為高位膿腫(尚未波及地位肛周間隙)。其中5例直腸黏膜下膿腫,通過(guò)肛門,從內(nèi)口向上縱行切開(kāi)膿腔引流。另外19(未檢出明確內(nèi)口)例和4例高位膿腫于對(duì)應(yīng)部位弧形切開(kāi)肛周皮膚,血管鉗鈍性分離進(jìn)入所波及的骨盆直腸間隙或直腸后間隙。引出膿液后,放入蘑菇頭引流管,固定于肛周皮膚。電刀燒灼4例檢出的明確內(nèi)口至黏膜下,范圍0.5～1.0 cm。

200例患者均治愈出院,住院5～17 d,平均11.5 d。術(shù)后無(wú)傷口出血、肛門失禁及肛管瘢痕狹窄等并發(fā)癥。本文200例隨診1～3年有5例成瘺。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為:肛瘺和肛周膿腫肛周間隙化膿性感染的兩個(gè)病理階段,急性期為肛周膿腫,慢性期為肛瘺。肛瘺是肛周膿腫發(fā)展的一種結(jié)局[3]。本文研究的重點(diǎn)是:及時(shí)一次性根治高位復(fù)雜肛周膿腫,將肛周間隙化膿性感染治愈于急性期,切斷肛周膿腫向肛瘺演變的道路,使其不發(fā)展成肛瘺。則如何徹底治愈高位復(fù)雜肛瘺而又不產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥就不成問(wèn)題。

術(shù)中有如下幾個(gè)方面應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注:①內(nèi)口的尋找。雖然內(nèi)口的查找具有一定的困難,但也不是無(wú)跡可尋,可根據(jù)內(nèi)口的充血、硬結(jié)狀態(tài),再結(jié)合探針即可準(zhǔn)確找到內(nèi)口。為進(jìn)一步增加尋找內(nèi)口的可能性與準(zhǔn)確性[4],我們?cè)谀撉粌?nèi)注入1∶1的亞甲藍(lán)混合液,再利用雙氧水產(chǎn)生的氣體來(lái)達(dá)到?jīng)_開(kāi)內(nèi)口致使內(nèi)口藍(lán)染的目的。②切口應(yīng)該足夠大[5]。切口的大小應(yīng)該超過(guò)膿腔,并修剪創(chuàng)緣使傷口成V形,以利充分引流。需要注意的是,有時(shí)候,膿腔內(nèi)會(huì)有間隔,而間隔中可能含有豐富的血管,因此不能強(qiáng)行撕裂。③術(shù)中盡量保護(hù)膿腔壁。膿腔壁有阻止炎癥擴(kuò)散的屏障作用,如不予保護(hù),則可使炎癥擴(kuò)散。因此手術(shù)的過(guò)程中,應(yīng)在盡量保護(hù)膿腔壁的同時(shí)再清除炎癥組織。④將肛門括約肌的損傷減少到最低程度[6]。術(shù)中近端切口距離肛緣要大于1.5 cm及切至外括約肌皮下部邊緣,根據(jù)Shafik三肌攀學(xué)說(shuō):切斷三肌攀中的任何一攀均不影響肛門的自制功能。⑤注意術(shù)中止血[7]。術(shù)中膿腔內(nèi)出血,予凡士林油紗填塞即可。我們?cè)谑中g(shù)過(guò)程中對(duì)于發(fā)現(xiàn)的黏膜部的出血均不予結(jié)扎,而是在肛內(nèi)壓迫創(chuàng)面及保護(hù)創(chuàng)面上放置太寧栓兩枚及明膠海綿。如此即有良好的止血作用。⑥術(shù)后換藥的問(wèn)題。術(shù)后高位間隙的膿腔每日通過(guò)蘑菇頭引流管用滅滴靈注射液反復(fù)沖洗至流出液體清亮。視膿液多少及創(chuàng)腔情況于蘑菇頭引流管四周盡量填塞凡士林油砂紗或利凡諾紗條。直到高位膿腔愈合將引流管頂出到肛提肌以下平面。⑦成瘺的問(wèn)題。本文中有5例分別于半年后和1年后成瘺。均為原部位低位肛瘺,其中2例為弧形切開(kāi)肛周皮膚至高位膿腔引流的病例,3例為未檢出明確內(nèi)口的病例。

[1]李洪林,岳柏華,戴運(yùn)剛.高位復(fù)雜性肛瘺切除掛浮線預(yù)期根治術(shù)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2007,2(26):26.

[2]張汝一,鞠冬陽(yáng),顏登國(guó),等.Ⅰ期切開(kāi)引流掛線術(shù)治療98例肛周膿腫[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,29(5):454.

[3]宗文君,束琴華,李伍一.藻酸鹽填充條換藥對(duì)肛周膿腫的療效觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2009,5(20):37.

[4]楊代瑜,張巧蘭,陳紅英,等.一次性根治術(shù)治療肛周膿腫379例臨床體會(huì)[J].中西醫(yī)結(jié)合研究,2010,2(1):29.

[5]周紅方.一期根治術(shù)結(jié)合中藥內(nèi)服治療肛周膿腫600例[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2010,9(6):458.

[6]Sandhu G,Georgescu A,Korniyenko A,et al.Recurrent perirectal abscess[J].Am J Med,2010,123(9):e13.

[7]Urrejola G,Villalón R,Rodr í guez N.Perianal tuberculosis:report of two cases[J].Rev Med Chil,2010,138(2):220.