陳紅峰

(江蘇省高淳縣人民醫(yī)院骨科,江蘇南京,211300)

肩關(guān)節(jié)脫位是最為常見的關(guān)節(jié)脫位之一,本科于2010年6月收治1例肩關(guān)節(jié)脫位病例,其治療過程曲折,治療結(jié)果不滿意,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男,37歲,已婚,無業(yè)。受傷原因:車禍傷。脫位類型:肩關(guān)節(jié)下脫位。合并傷:肱骨大結(jié)節(jié)骨折、腋神經(jīng)損傷?；颊哂?010年6月因車禍傷致“左橈骨中段骨折,左第二掌骨骨折”入院,行術(shù)前準備,術(shù)前1 d患者自行外出再次遭遇車禍,當(dāng)時乘坐小汽車被側(cè)撞翻車,患者極力保護左上肢而致右肩外傷,X線片證實為“右肩關(guān)節(jié)下脫位合并右肱骨大結(jié)節(jié)骨折”。

患者腋神經(jīng)損傷當(dāng)時未明確,在靜脈麻醉下行右肩關(guān)節(jié)手法復(fù)位(Hippocratic法),復(fù)查X線片示肩關(guān)節(jié)脫位已復(fù)位,大結(jié)節(jié)骨折移位未復(fù)位,移位1 cm以上,行三角巾懸吊,查CT證實肱骨大結(jié)節(jié)移位>1 cm,右肩外側(cè)皮膚稍有麻木,肩外展活動因大結(jié)節(jié)骨折無法檢查,腋神經(jīng)損傷可疑。后擇期在全麻下行“右肱骨大結(jié)節(jié)骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定”,患者全麻,取平臥位右肩下墊枕,取右肩前外側(cè)肌間溝入路,將大結(jié)節(jié)復(fù)位以肱骨近端鎖定鋼板固定,術(shù)中透視見位置滿意,活動后牢靠,未將肩袖縫合固定于鋼板上加強,術(shù)后三角巾懸吊。術(shù)中透視見固定位置滿意,術(shù)后2 d查肩關(guān)節(jié)X線片示肱骨大結(jié)節(jié)固定后位置欠佳,移位約5 mm,鋼板放置位置偏高(高于正常大結(jié)節(jié)位置2 mm),切口未感染,后由CT證實。

術(shù)后第2天即囑患者被動活動肩關(guān)節(jié),但患者依從性差,2周后囑其主動活動肩關(guān)節(jié),其訴疼痛仍不愿執(zhí)行。后其三角肌漸漸萎縮,肩外側(cè)腋神經(jīng)絕對支配區(qū)有麻木感。

隨訪6個月,其肩主動外展完全不能,被動外展約90°。內(nèi)固定已取出,大結(jié)節(jié)重新復(fù)位固定,肱骨頭有早期壞死表現(xiàn),腋神經(jīng)損傷恢復(fù)不明顯。療效標準參照Constants[1]評分系統(tǒng)評分為差。在本院康復(fù)結(jié)果不滿意,手術(shù)2月后出院。經(jīng)外院肌電圖證實有腋神經(jīng)損傷,患者去北京就診,考慮肩關(guān)節(jié)粘連,建議取出內(nèi)固定材料后加強鍛煉。后去上海行內(nèi)固定取出,肱骨大結(jié)節(jié)再次復(fù)位螺釘內(nèi)固定手術(shù),術(shù)后自行康復(fù),但效果不佳,于本院就診治療效果不佳產(chǎn)生糾紛。

2 討 論

因患者在狹小空間受垂直間接暴力,與一般外展外旋位間接暴力致前脫位不同。該患者下脫位后合并大結(jié)節(jié)骨折,同時有腋神經(jīng)損傷,神經(jīng)血管損傷是盂肱關(guān)節(jié)脫位閉合復(fù)位常見的并發(fā)癥,說明受傷暴力巨大,合并較為嚴重的軟組織損傷。肩關(guān)節(jié)急性閉合脫位,在無麻醉下進行肩關(guān)節(jié)的復(fù)位常會繼發(fā)其他病癥。復(fù)位前對合并腋神經(jīng)損傷的診查不完善,復(fù)位后因患者不配合,檢查不確切。下脫位Hippocratic法復(fù)位有一內(nèi)收動作,可能對腋神經(jīng)損傷有二次加重。另外在與患者病情溝通上也欠詳盡。

對于內(nèi)固定方法一般有:張力帶、空心拉力螺釘及鋼板螺釘系統(tǒng)。據(jù)Yildiz報導(dǎo),螺釘-張力帶方法為最理想的固定方法,經(jīng)隨訪其功能恢復(fù)最好。如選擇鋼板螺釘固定,選擇肩外側(cè)入路,本科病例選擇前外側(cè)肌間入路,大結(jié)節(jié)暴露欠佳,使用鎖定鋼板,大結(jié)節(jié)固定欠牢靠,為處理不足之處。大結(jié)節(jié)是肩袖肌腱的附著點,肩袖特別是岡上肌腱力量較大,大結(jié)節(jié)固定后應(yīng)使用不可吸收縫線縫合肩袖固定于鋼板上,起到保護、減少大結(jié)節(jié)移位的作用。該患者未作縫合加強,其也為不足之一。術(shù)后X線片示鋼板放置位置偏高,已高于大結(jié)節(jié)約2 mm。究其原因是:術(shù)中X線透視見大結(jié)節(jié)復(fù)位較滿意,術(shù)后復(fù)片位置不滿意。與術(shù)中透視體位不當(dāng)有關(guān),應(yīng)選擇標準肩關(guān)節(jié)正位透視評判鋼板高度。