袁寶國(guó),殷全忠

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬揚(yáng)州友好醫(yī)院泌尿外科,江蘇揚(yáng)州,225261)

隨著腔道泌尿外科技術(shù)和設(shè)備的快速發(fā)展,腔鏡技術(shù)逐漸替代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)來治療上尿路結(jié)石。本院自2008年9月～2010年08月應(yīng)用瑞士EMS第3代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石機(jī)治療上尿路結(jié)石64例,取得了滿意的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組64例患者,男 41例,女23例,年齡21～75歲,平均46歲。其中腎結(jié)石46例 51側(cè),多發(fā)性結(jié)石38側(cè),鹿角形結(jié)石9側(cè),鑄型結(jié)石4側(cè);輸尿管結(jié)石18例20側(cè),上段結(jié)石9側(cè),中段結(jié)石7側(cè),下段結(jié)石4側(cè)。腎結(jié)石大小:2.5～6.8 cm。輸尿管結(jié)石:1.5～3.2 cm者16例,<1.5 cm經(jīng)體外沖擊波碎石失敗者2例。無腎積水6例,輕度腎積水17例,中度腎積水33例,重度腎積水8例。術(shù)前常規(guī)行B超、尿路平片(KUB)、靜脈尿路造影(IVU)檢查明確診斷,并排除患側(cè)腎無功能及全身出血性疾病。

1.2 治療方法

輸尿管中下段結(jié)石:患者取截石位,采用硬膜外麻醉(2例)或全麻(7例),應(yīng)用德國(guó)WOLF硬性輸尿管鏡(F8/9.8)、瑞士EMS第3代氣壓彈道超聲碎石機(jī),輸尿管鏡在直視下置入輸尿管腔內(nèi),發(fā)現(xiàn)結(jié)石后觀察結(jié)石的大小、與輸尿管黏膜關(guān)系、周圍是否存在息肉等。較小結(jié)石可直接用異物鉗夾住隨鏡緩緩取出;較大結(jié)石行碎石處理,碎石同時(shí)將結(jié)石碎屑回收至結(jié)石收集器中。9例術(shù)后均留置雙J管,于術(shù)后1～2周撥除。術(shù)后住院時(shí)間:6～8 d,平均7 d。

腎及輸尿管上段結(jié)石:采用全麻,經(jīng)膀胱鏡或輸尿管鏡于患側(cè)留置1根F5輸尿管導(dǎo)管。再根據(jù)結(jié)石的具體情況來選擇穿刺點(diǎn),常為第12肋下與腋后線交點(diǎn)下2 cm作為穿刺點(diǎn),必要時(shí)可從第11肋間穿刺,用18G穿刺針向結(jié)石所在盞穿刺。術(shù)中用B超定位穿刺,無/輕度腎積水者通過輸尿管導(dǎo)管逆行注水,造成一過性“人工腎積水”,有利穿刺成功。穿刺成功后通過穿刺針鞘引入0.035斑馬導(dǎo)絲,拔出穿刺針鞘,在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下,胸膜擴(kuò)張器自F8逐漸擴(kuò)張至F16,推入Peel-away塑料薄鞘,建立經(jīng)皮腎通道,自鞘中置入輸尿管鏡/腎鏡,觀察腎盂、腎盞及結(jié)石情況后從工作通道中置入碎石金屬探桿,采用氣壓彈道聯(lián)合超聲粉碎結(jié)石,同時(shí)將結(jié)石碎屑回收至結(jié)石收集器中。結(jié)石清除完畢后經(jīng)套鞘置入F14或F16腎造瘺管于腎集合系統(tǒng)內(nèi),拔除套鞘,固定腎造瘺管。拔出輸尿管導(dǎo)管留置雙J管。術(shù)后55例均留置雙J管及腎造瘺管,造瘺管夾閉1～2 h并于術(shù)后3～4 d拔除,雙J管于術(shù)后1～2周拔除。術(shù)后住院時(shí)間:7～19 d,平均10 d。

2 結(jié) 果

2.1 輸尿管中下結(jié)石

9例11側(cè)均成功施行一期碎石術(shù),一次性結(jié)石粉碎率和取凈率為100%(9/9)。單側(cè)手術(shù)時(shí)間20～45 min,平均35 min。4例患者出現(xiàn)輕度血尿,經(jīng)一般治療,術(shù)后1d內(nèi)好轉(zhuǎn)。未發(fā)生大出血、輸尿管穿孔、發(fā)熱等并發(fā)癥。

2.2 腎及輸尿管上段結(jié)石

55例60側(cè)均一期碎石成功,單側(cè)手術(shù)時(shí)間45～120 min,平均90 min。10例有碎石塊殘留,1例1個(gè)月內(nèi)自行排出,4例行二期氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石治療及3例行體外沖擊波碎石(ESWL)治療均成功,2例因腎盞中殘留結(jié)石較小未做進(jìn)一步處理,結(jié)石總?cè)袈?1%(50/55)。7例出現(xiàn)不同程度的血尿,經(jīng)一般治療,6例術(shù)后1～2 d好轉(zhuǎn),1例在拔除腎造瘺管時(shí)、拔除腎造瘺管后第3天、第 8天出現(xiàn)肉眼血尿,血壓平穩(wěn),尿培養(yǎng)有大腸桿菌。經(jīng)氣囊壓迫止血、抗感染、立芷血等治療后出血逐漸停止。8例術(shù)后出現(xiàn)低熱(<37.5℃),2例尿培養(yǎng)有大腸桿菌,經(jīng)抗感染治療1～3 d后體溫恢復(fù)正常。未出現(xiàn)周圍器官損傷、胸腔積液、氣胸等并發(fā)癥。

2.3 隨診

64例隨訪2～6個(gè)月,平均4.1個(gè)月,無出血、感染及結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討 論

目前95%～98%的輸尿管結(jié)石患者可通過輸尿管鏡碎石術(shù)而無需開放手術(shù)[1]。經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)比較嚴(yán)重的并發(fā)癥為輸尿管穿孔。造成輸尿管穿孔的原因有:①解剖因素:由于梗阻造成輸尿管迂曲、擴(kuò)張、管壁變薄;②操作動(dòng)作粗暴,遇到阻力強(qiáng)行通過;③輸尿管結(jié)石嵌頓時(shí)間長(zhǎng),局部有病理改變等,因此,術(shù)中操作一定要仔細(xì)、輕柔,尤其在輸尿管黏膜水腫或形成局部肉芽腫時(shí)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)小的輸尿管穿孔可留置雙J管引流,大的穿孔應(yīng)及時(shí)開放手術(shù)。遇以下情況則不適宜行輸尿管鏡下碎石治療:不能擺截石位;因膀胱容量小或尿道狹窄等原因不能放入輸尿管鏡;結(jié)石以下輸尿管狹窄嚴(yán)重。

對(duì)腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石,完成經(jīng)皮腎造瘺(PCN),建立正確的經(jīng)皮腎通道是手術(shù)成功的關(guān)鍵。為提高經(jīng)皮腎通道建立的成功率,作者對(duì)無/輕度腎積水者采用一過性的“人工腎積水”對(duì)穿刺成功非常有利,對(duì)中度以上腎積水者采用B超引導(dǎo)下直接穿刺。

PCN聯(lián)合EMS第3代氣壓彈道超聲碎石適用于:①腎鑄型結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石、腎盞結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石。②小腎非積水腎結(jié)石,學(xué)齡前兒童甚至嬰兒上尿路結(jié)石,部分移植腎結(jié)石和馬蹄腎結(jié)石[2-3]。③腸代膀胱與輸尿管膀胱再吻合并發(fā)輸尿管上段結(jié)石,開放手術(shù)后結(jié)石殘留并保留腎造瘺管者[4]。④其他治療方法失敗,特別是ESWL難以粉碎的的高硬度結(jié)石(如胱氨酸結(jié)石)。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)常見的并發(fā)癥有結(jié)石殘留、腎臟出血、發(fā)熱等。

據(jù)劉山等報(bào)告,經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道超聲碎石術(shù)一次碎石取凈率 82%,二次碎石取凈率93%[5]。造成結(jié)石殘留的原因有:①結(jié)石大小直接影響碎石效率,鑄型或鹿角型結(jié)石密度大,質(zhì)地硬,碎石取石率相對(duì)較低。②腎盂輸尿管交界處結(jié)石造成腎臟收集系統(tǒng)大量積水、擴(kuò)張,在碎石過程中,結(jié)石碎片隨高壓水流散落到各個(gè)腎盞而造成結(jié)石殘留。③結(jié)石位置比較隱蔽:結(jié)石所在腎盞頸較小或腎盞憩室內(nèi)結(jié)石。針對(duì)以上情況,本院采用術(shù)中B超引導(dǎo)腔內(nèi)碎石[6]。B超可發(fā)現(xiàn)3～5 mm的結(jié)石且簡(jiǎn)便易行,能清晰顯示殘留結(jié)石的大小、選擇合適的碎石途徑和方法,減少結(jié)石殘留。④多腎盞結(jié)石鹿角型結(jié)石由于上、中、下盞均有結(jié)石,而PCN穿刺點(diǎn)多采用經(jīng)一腎盞取腎盂方向,因此書后容易有結(jié)石殘留。對(duì)這類患者,把握影響腎臟功能的腎盞部分的結(jié)石處理是關(guān)鍵。如果過于追求取盡結(jié)石,強(qiáng)行過度擺動(dòng)工作通道進(jìn)入各個(gè)腎盞會(huì)引起穿刺部位腎皮質(zhì)撕裂等并發(fā)癥。因此,這類結(jié)石不必強(qiáng)求完全取凈,可行二期碎石或輔以ESWL治療[7]。

腎臟出血發(fā)生率5%～10%[8]。原因?yàn)榻?jīng)皮腎通道時(shí)血管損傷,包括直接損傷腎段血管、動(dòng)靜脈瘺和假性動(dòng)脈瘤形成等。對(duì)腎臟出血的處理措施有:①夾閉腎造瘺管1～2 h,這樣主要是讓腎內(nèi)出血靠腎收集系統(tǒng)的內(nèi)壓增高而停止。靜脈性出血往往可以停止出血,有些小動(dòng)脈出血也可以形成血痂而出血減少,但血痂脫落可引起出血復(fù)發(fā)。②氣囊壓迫止血:對(duì)腎造瘺管壓迫止血失敗者可選用Foley導(dǎo)尿管壓迫止血,氣囊內(nèi)注水5～10 mL。③介入栓塞治療:出現(xiàn)以下情況要果斷進(jìn)行腎內(nèi)動(dòng)脈造影和高選擇性動(dòng)脈栓塞[9]:出血表現(xiàn)為動(dòng)脈性;持續(xù)性出血;出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;腎臟部分或全切除。

PCNL術(shù)后發(fā)熱比較常見。發(fā)熱的原因有:感染、液體吸收、尿外滲、大量出血等。復(fù)雜性腎結(jié)石往往伴有嚴(yán)重梗阻和感染,由于梗阻完全,腎臟收集系統(tǒng)內(nèi)的感染灶被局限。術(shù)中由于收集系統(tǒng)黏膜水腫容易出血,加之碎石需保持一定的水壓,因此,細(xì)菌很容易進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)和腎周造成感染[10]。術(shù)后需根據(jù)血、尿培養(yǎng)來選擇敏感的抗感染用藥。液體吸收也可導(dǎo)致發(fā)熱,如果灌注液大量吸收還可引起循環(huán)超負(fù)荷:低鈉血癥、代謝性酸中毒等[11]。為防止液體外滲吸收引起的并發(fā)癥,術(shù)中要保持低壓灌注,出現(xiàn)循環(huán)超負(fù)荷時(shí)需靜推速尿。

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