易國華,李 強,王 勇,朱洪波,陳兆永

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院東方醫(yī)院普外科,江蘇連云港,222042)

近年來由于吻合器的廣泛應(yīng)用及手術(shù)技術(shù)的提高,越來越多的低位直腸癌可以采用保肛手術(shù)治療,其術(shù)后常見的并發(fā)癥吻合口漏的發(fā)生比例也明顯增加[1],經(jīng)過應(yīng)用圍術(shù)期預(yù)防措施的建立,大部分吻合口瘺均可以通過保守治療得到治愈,避免了二期手術(shù)的痛苦[2]。本院2004年1月～2010年5月共開展直腸癌保肛手術(shù)73例,發(fā)生低位吻合口漏6例,均經(jīng)保守治療治愈,報告如下。

1 臨床資料

本組病例73例,男 41例,女32例,年齡36～83歲。腫瘤距肛緣4～10 cm。組織類型:腺癌57例,黏液性腺癌16例。臨床病理分期:Ducks A期21例,B期36例,C期16例。術(shù)前均未行輔助性放、化療治療。所有病例均行術(shù)前3 d腸道準(zhǔn)備。常規(guī)行直腸全系膜切除,雙吻合器吻合,術(shù)畢關(guān)閉盆腔腹膜使吻合口位于盆腔,術(shù)后吻合口周放置雙管引流7～10 d。出現(xiàn)吻合口漏6例(8.2%),男4例,女2例。其中3例術(shù)中見腫瘤已引起梗阻,結(jié)腸內(nèi)有較多大便,術(shù)前腸道準(zhǔn)備,糞便排出不完全,給予術(shù)中沖洗腸道一期吻合,2例合并糖尿病,術(shù)后血糖波動較大,難以控制在正常水平;2例術(shù)中吻合器直徑過大致腸管撕裂修補后發(fā)生。2例術(shù)后4～5 d引流管引出約50 mL左右暗紅色血性液,次日即見含糞質(zhì)樣渾濁液引流出;3例術(shù)后7～9 d引流袋為氣體充起,并見渾濁液引流出。本組病例均無腹膜炎出現(xiàn)。所有患者吻合口漏確診后,早期給予禁食、擴肛、引流管沖洗引流并配合靜脈營養(yǎng)支持,局部沖洗采用雙套管采用0.9%氯化鈉溶液加慶大霉素、甲硝唑注射液沖洗,沖洗液量根據(jù)漏出物的量和性質(zhì)隨時調(diào)整,以引出的沖洗液清亮為原則,一般每天沖洗2次?；颊吣c道功能恢復(fù)后,應(yīng)用美國諾華集團生產(chǎn)的維沃腸內(nèi)營養(yǎng)粉,服用方法為每天分次加入溫牛奶中或鮮果汁中沖服,配合服用蛋白質(zhì)粉、雞蛋等無渣飲食,待患者正常排便后,可讓患者正常飲食。放置引流管的時間要夠長,引流管通暢情況下,至漏口愈合后,無引流液后48 h才能拔除。若患者引流管已拔除,出現(xiàn)體溫、血象的升高時,可靜脈應(yīng)用敏感抗生素治療,同時彩超監(jiān)測腹腔有無膿腫形成,膿腫形成則重新置管沖洗引流。

2 結(jié) 果

全組6例患者均能很好地配合治療,治療后體溫、血象均恢復(fù)正常,引流管中逐漸無糞樣物引出,無引流液。肛內(nèi)塞入太寧栓后,無白色物質(zhì)引出,全組患者均經(jīng)保守治療,成功獲得痊愈。明確診斷吻合口瘺發(fā)生到瘺口治愈時間,為1～6周,無再手術(shù)病例。

3 討 論

低位直腸癌前切除術(shù)后發(fā)生吻合瘺是外科醫(yī)師最為擔(dān)憂的一種手術(shù)并發(fā)癥[3],其發(fā)生率5.6%～13.6%[4-5],文獻報道吻合口位置越低,漏發(fā)生的機會越多[6],而由于低位直腸癌吻合口位置在腹膜反折下方,發(fā)生吻合口漏時通常無腹膜炎表現(xiàn),并且吻合口位置位于消化道最末端,消化液丟失少,水、電解質(zhì)紊亂程度比較輕微,再就是吻合口瘺位于盆底腹膜外,有利于感染的局限和控制,且漏口位置低,方便處理,這就為保守治療提供了解剖和生理上的基礎(chǔ)[7]。本組6例,均保守治療成功,治愈率100%。

3.1 吻合口漏的診斷

及時的診斷對吻合口漏保守治療的成功與否有著很重要的價值,若引流在術(shù)后5～10 d引流量突然增加或術(shù)后引流量無持續(xù)減少趨勢,顏色油淡紅轉(zhuǎn)為渾濁膿性,有時含有糞便樣內(nèi)容物,提示有吻合口瘺發(fā)生[2],報道可以應(yīng)用肛門內(nèi)小心納入泰寧栓(復(fù)方角菜酸酯栓,西安楊森制藥有限公司生產(chǎn)),可以看到引流管內(nèi)有白色物質(zhì)引出即可確診[1],本組2例術(shù)后4～5 d引流管暗紅色血性液,次日即見含糞質(zhì)樣渾濁液引流出;3例術(shù)后7～9 d引流袋為氣體充起,并見渾濁液引流出。得到確診。

3.2 非手術(shù)治療

通過及時的診斷和有效的保守措施,瘺口容易通過保守治療得到愈合臨床上大多數(shù)吻合口漏只要及時診斷,采取相應(yīng)而有效的保守治療措施均能得以痊愈,對癥狀輕、瘺口在1 cm以下、吻合口在腹膜返折下、無腹膜炎表現(xiàn)、有條件進行腸外營養(yǎng)治療者,可采用非手術(shù)治療,有效通暢的引流是預(yù)防和治療吻合口瘺的最關(guān)鍵、最有效的手段之一[1],本組3例無明顯臨床癥狀者,加強引流管護理,保持其通暢,適當(dāng)禁食,合理應(yīng)用抗生素并輔以要素飲食,1周左右瘺口自行閉合,然后分次退出引流管治愈,局部引流不暢,引流量較大或伴有發(fā)熱、腹痛、里急后重癥狀者,自術(shù)中放置的雙套管采用0.9%生理鹽水加慶大霉素或滅滴靈沖洗,輔以腸外營養(yǎng)治愈。1例合并糖尿病患者術(shù)后1周時拔除引流管,第9天出現(xiàn)發(fā)熱腹痛、腹脹癥狀,彩超發(fā)現(xiàn)盆腔存在包裹性積液,肛檢提示吻合口漏,給予超聲引導(dǎo)重新置管沖洗后得以治愈。

3.3 吻合口漏危險因素分析

通過臨床觀察作者體會在存在吻合口瘺發(fā)生的高危因素時需要適當(dāng)延長引流管放置時間,如術(shù)后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、腹痛、腹脹等癥狀時需要警惕吻合口瘺的發(fā)生。

合并基礎(chǔ)疾病如貧血、低蛋白血癥、結(jié)核病等,以及年老體弱、肥胖、營養(yǎng)狀況不良等。

術(shù)前準(zhǔn)備不充分。術(shù)前患者合并有腸梗阻,無法進行充分的腸道準(zhǔn)備,腸腔內(nèi)存在數(shù)量不等的糞便,腸內(nèi)容物流入手術(shù)野污染盆腔,雖經(jīng)過結(jié)腸灌洗,但一期吻合的吻合口漏發(fā)生率會明顯增高14.3%～24%[2]。

吻合操作不當(dāng)。吻合口張力過大,血運不良,位置過低,吻合口徑有差異,術(shù)后引流不暢,管段位置過高、引流管偏軟等。吻合器操作不當(dāng),吻合困難,局部腸管撕裂等。術(shù)中可以通過直腸充氣實驗觀察吻合是否有遺漏。

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