付全淼，丁建偉

(滎陽市第一人民醫(yī)院，河南滎陽450100)

足踝部是臨床上常見的受損部位，由于皮膚薄，血供差，損傷后皮膚軟組織壞死致肌腱筋膜、跟腱、骨外露以及繼發(fā)感染，嚴重影響下肢功能，且修復困難。2003年1月～2010年12月，我們采用帶腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復足部皮膚缺損患者26例，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組中男16例，女10例;年齡17～69歲，平均32歲。受傷原因:車禍傷致皮膚壞死19例，刀砍傷致皮膚缺損3例，電燒傷2例，貼骨瘢痕2例。受傷部位:足跟部15例，足跟部合并內踝或外踝軟組織缺損9例，足背部2例;骨外露18例，跟腱外露并骨外露3例。缺損面積5 cm×4 cm～14 cm×10 cm。

1．2 手術方法 皮瓣設計:以外踝上方5～7 cm為旋轉點，腘窩中點至外踝與跟腱中點的連線即腓腸神經(jīng)體表投影為皮瓣的中軸線，根據(jù)創(chuàng)面大小、形態(tài)設計皮瓣并標記。26例切取皮瓣面積6 cm×5 cm～16 cm×12 cm。沿設計皮瓣的中軸線自遠端向近端切開皮膚、皮下，顯露出腓腸神經(jīng)及伴行小隱靜脈，分離潛行皮下組織，切開旋轉點以上兩側筋膜，蒂部寬度為3～4 cm，根據(jù)設計切開皮瓣近端及兩側皮膚至深筋膜下的肌膜，在近端切斷腓腸神經(jīng)及伴行靜脈，結扎小隱靜脈。逆行向皮瓣遠端分離至旋轉點。皮瓣以旋轉點為軸心直接或經(jīng)皮下隧道轉移至缺損區(qū)，無張力縫合。供區(qū)拉攏縫合或取大腿中厚皮片覆蓋。術后嚴密觀察皮瓣血運。

2 結果

本組26例皮瓣全部成活，供區(qū)植皮均成活。其中4例足跟部合并內踝或外踝軟組織缺損修復術后遠端皮緣0．8～1．4 cm皮膚壞死，壞死部位拆除縫線，積極換藥，傷口愈合。術后隨訪0．5～1 a，1例足跟部軟組織缺損傷修復術后外觀臃腫，穿鞋困難，經(jīng)2期修復后改善，余皮瓣色澤、血運、質地均良好，無功能障礙。

3 討論

3．1 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣的解剖學基礎 國外學者于1991、1992年最先對此類皮瓣進行解剖學研究，提出了皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的概念，并應用于臨床，效果滿意［1，2］。脛神經(jīng)發(fā)出的腓腸內側皮神經(jīng)沿腓腸肌的內、外頭間隙下行，于小腿中段與發(fā)自腓總神經(jīng)的腓腸外側皮神經(jīng)匯合成腓腸神經(jīng)，出深筋膜后伴小隱靜脈向外下方行至足外踝處。腓腸神經(jīng)血供呈多源性來源，其主要營養(yǎng)血管源于腘窩皮動脈，腓動脈肌間隔穿支及與腓腸內、外神經(jīng)伴行的營養(yǎng)動脈。其中腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管上段主要由腘窩中間皮動脈供應，下段主要由腓動脈肌間隔穿支供應。腓動脈肌間隔穿支和脛后動脈肌皮發(fā)出上下分支于腓腸神經(jīng)周圍形成鏈式吻合網(wǎng)，還借分支與筋膜皮支形成廣泛的筋膜皮血管網(wǎng)［3，4］，小隱靜脈與腓腸神經(jīng)伴行，與伴行于腓腸神經(jīng)淺動脈和穿動脈的靜脈構成皮瓣的靜脈回流通道。

3．2 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復足部皮膚缺損的優(yōu)勢 ①腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管位置恒定，變異小，術中無需在顯微鏡下吻合，不犧牲主干血管，對患肢血運破壞小。②皮瓣蒂長，旋轉角度大，可逆行轉移至足踝部修復軟組織缺損傷，且供區(qū)與受區(qū)軟組織條件相近，適應性強。③可供切取皮瓣面積大，有利于小腿下1/3或足踝部大面積軟組織缺損的修復。④不需強迫體位下長時間固定，體位舒適，患者更易接受。但本皮瓣需切斷腓腸神經(jīng)，導致術后供區(qū)皮膚或足踝外側的皮膚感覺麻木［5］;術后小隱靜脈回流受阻，可能會導致皮瓣腫脹、淤血、皮緣局部壞死。

3．3 手術注意事項 ①設計的皮瓣應位于小腿中下2/3段皮瓣蒂旋轉點之上，皮瓣成活的關鍵是旋轉點以遠有豐富的血管吻合網(wǎng)。孟宏等［6］提示外踝尖上方5～7 cm為腓動脈穿支的集中區(qū)。②切開皮瓣近端時，先于深筋膜層腓腸肌的兩個頭之間找到腓腸神經(jīng)，小隱靜脈與之伴行(位于淺筋膜層)，便于定位;切取皮瓣時應深至深筋膜下的肌膜層，必要時連帶肌膜層一起翻起，縫線固定，避免深筋膜與皮下分離剝脫，影響皮瓣血運［7］;確保腓腸神經(jīng)及小隱靜脈在皮瓣內。③游離血管蒂時宜從后外側進入，以免損傷遠端的腓動脈的交通支［8］。④皮瓣應比創(chuàng)面大1～1．5 cm，以便無張力縫合;皮瓣面積越大，蒂應越寬(一般應3～4 cm)，皮瓣蒂部保留1 cm寬的皮橋，以免影響皮瓣血運。⑤逆行轉移時首選明道，必需通過皮下隧道時，隧道應足夠容納皮瓣蒂部，以防術后腫脹。旋轉移位時要盡量避免血管蒂牽張、受壓、折疊。

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