叢 明，黎鐵偉，劉興波

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121001)

近年來的研究表明［1～3］重度顱腦損傷可導(dǎo)致胰島素抵抗(IR)，嚴(yán)重的IR可使機(jī)體供能減少，高血糖持續(xù)存在，影響顱腦損傷患者的預(yù)后。小牛血清去蛋白注射液是一種改善能量代謝的藥物，有類胰島素(INS)樣作用，可促進(jìn)細(xì)胞對葡萄糖的攝取和利用。2008年1月～2009年11月，我們對40例急性重型顱腦損傷(ASBI)患者靜滴小牛血清去蛋白注射液，發(fā)現(xiàn)其能降低該患者IR及血清乳酸(LA)、C肽水平?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 80例 ASBI患者中，男52例，女28例;年齡(37.3±16.5)歲。受傷至入院時(shí)間 ＜24 h，GCS≤8分，CT檢查證實(shí)有腦挫裂傷66例、蛛網(wǎng)膜下腔出血35例、顱內(nèi)血腫47例，均無其他系統(tǒng)或器官的疾病或損傷。傷前均無糖尿病史。致傷原因:車禍傷48例，墜落傷14例，打擊傷9例，其他損傷9例;行開顱手術(shù)51例。80例隨機(jī)分為A、B組，各40例。

1.2 治療方法 兩組均予以脫水、支持、神經(jīng)營養(yǎng)、抗感染、預(yù)防并發(fā)癥等常規(guī)治療，有手術(shù)指征者行手術(shù)治療。B組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，在入院第2天即開始靜滴小牛血清去蛋白注射液800 mg+生理鹽水100 ml、1 次/d，連續(xù)15 d(1 個(gè)療程)。

1.3 觀察項(xiàng)目 兩組均在治療前和治療15 d后采集清晨空腹靜脈血，檢測血清INS、血糖、LA、C肽。血糖和LA采用血?dú)夥治鰞x測定，用文獻(xiàn)［4］的方法計(jì)算INS敏感指數(shù)(ISI，用來反映IR)，ISI=log(INS×血糖)－1。血清INS和C肽采用放射免疫分析法測定(按試劑說明書操作)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)以表示，比較用t檢驗(yàn)。α=0.05。

2 結(jié)果

治療前后兩組血清INS、血糖、LA、C肽水平及ISI變化見表1。

表1 兩組治療前后血清LA、C肽、INS、血糖水平及ISI比較()

表1 兩組治療前后血清LA、C肽、INS、血糖水平及ISI比較()

注:與同組治療前比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01;與 A 組治療后比較，△P ＜0.05，▲P ＜0.01

組別 LA(mmol/L) C肽(ng/ml) 血糖(mmol/L) INS(mIU/ml)ISI A 組治療前 2.79 ±0.63 2.08 ±0.32 10.65±2.54 22.35±3.11 －2.38 ±0.23治療后 2.42 ±0.29* 1.99 ±0.57* 8.01±1.16* 18.12±3.28* －2.16 ±0.26*B組治療前 2.85 ±0.65 2.11 ±0.85 10.51±2.02 23.47±3.49 －2.39 ±0.31治療后 1.71 ±0.59*# 1.68 ±0.56＊△ 6.03±1.63＊△ 11.24±3.23＊△ －1.79 ±0.17#▲

3 討論

已有研究證實(shí)ASBI患者可有不同程度的IR和高血糖［5］。由于腦組織是人體惟一不受INS調(diào)節(jié)其葡萄糖代謝的器官，因此IR可能是機(jī)體應(yīng)激時(shí)一種自我保護(hù)機(jī)制，使肌肉等外周組織的INS依賴性細(xì)胞暫緩利用葡萄糖，保證腦細(xì)胞能夠優(yōu)先獲得足夠的葡萄糖能源，從而保護(hù)重要的生命中樞功能，但嚴(yán)重的IR使機(jī)體由糖供能轉(zhuǎn)化為由脂供能，影響顱腦損傷患者的恢復(fù)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)［6］，ASBI后的血糖水平和患者的預(yù)后有明顯相關(guān)性，ASBI后高血糖可進(jìn)一步加重腦組織缺血和缺氧，最終導(dǎo)致患者預(yù)后不良。有研究表明血INS水平與顱腦損傷后昏迷程度呈正相關(guān)［7］。因此，IR所引起的高胰島素血癥的程度是影響顱腦損傷后恢復(fù)的重要因素之一。由于顱腦損傷后IR，體內(nèi)葡萄糖合成代謝減少，分解代謝增強(qiáng)，通過微量滲析技術(shù)顯示隨著腦皮質(zhì)糖酵解加快，LA生成增加。大量臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)［8］ASBI患者除有明顯的血糖增高外，腦脊液、局部腦組織的LA濃度也顯著增高，且與患者的預(yù)后有關(guān)，故認(rèn)為LA酸中毒可能是高血糖加重腦組織損害的直接原因。ASBI時(shí)，高血糖和過多的LA生成可加重腦組織缺血缺氧，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣超載和水鈉潴留，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞死亡，甚至破壞血腦屏障，最終導(dǎo)致患者預(yù)后不良。

小牛血清去蛋白提取物系由新生6個(gè)月以內(nèi)小牛血清經(jīng)嚴(yán)格超濾制成的分子量小于5 kPa的肽類制劑，其中包括寡糖、核苷酸、氨基酸和低分子多肽，糖酯類及糖和類脂代謝的中間產(chǎn)物等有機(jī)成分。它通過促進(jìn)細(xì)胞對葡萄糖的攝入和利用，從而使ATP生成增加、提高細(xì)胞能量，當(dāng)機(jī)能缺陷、代謝受抑制(低血氧、基質(zhì)不足)和能量需求增加時(shí)，在細(xì)胞水平促進(jìn)細(xì)胞能量代謝，改善細(xì)胞功能，從而使血流供應(yīng)增加。小牛血清去蛋白提取物主要成分之一的肌醇磷酸寡糖(IPO)與INS的第2信使肌醇磷酸聚糖有許多共同點(diǎn)［9］，可促進(jìn)細(xì)胞對葡萄糖的攝取和利用。IPO通過激活細(xì)胞膜上葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1使細(xì)胞外的葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，并通過特殊的IPO載體進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。通過三羧酸循環(huán)和呼吸鏈?zhǔn)鼓芰课镔|(zhì)ATP的產(chǎn)生大量增加。因此，小牛血清去蛋白提取物具有促進(jìn)細(xì)胞能量代謝，增強(qiáng)紅細(xì)胞內(nèi)糖酵解酶的活性，促進(jìn)外周組織對葡萄糖的利用，減輕IR，抑制LA生成，改善細(xì)胞能量代謝和功能狀態(tài)。

ISI是反映INS敏感性指標(biāo)，本觀察中B組治療后ISI明顯高于治療前及A組治療后，分析主要是由于小牛血清去蛋白注射液的類INS樣效應(yīng)使其IR減輕。B組治療后血清LA水平明顯低于治療前及A組治療后，證實(shí)靜滴小牛血清去蛋白注射液可促進(jìn)組織細(xì)胞對氧和葡萄糖的攝取與利用，使葡萄糖由無氧酵解向有氧氧化轉(zhuǎn)化，從而改善細(xì)胞的能量代謝和功能狀態(tài)，抑制LA生成。C肽是INS原A鏈與B鏈之間的連接肽，在胰島β細(xì)胞，1分子INS原在蛋白酶作用下裂解為1分子INS及1分子C肽，共同儲存在分泌顆粒中，同時(shí)由于它是在胰島β細(xì)胞中由INS原直接裂解產(chǎn)生，故不受治療過程中是否使用INS等因素影響。本觀察顯示，B組治療后血清C肽水平明顯低于治療前和A組治療后，說明靜滴小牛血清去蛋白注射液能明顯改善ASBI患者的糖代謝紊亂，減輕IR，改善神經(jīng)細(xì)胞能量代謝和功能。但小牛血清去蛋白注射液最佳應(yīng)用劑量及應(yīng)用時(shí)間還有待于進(jìn)一步觀察。

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