張 少 聰

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2004級七年制，廣東省廣州市機(jī)場路12號大院，510405）

自擬三通湯臨床應(yīng)用體會

張 少 聰

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2004級七年制，廣東省廣州市機(jī)場路12號大院，510405）

@自擬三通湯

筆者近年臨證常以通利三焦為法，自擬三通湯應(yīng)用于臨床各科，療效較滿意。茲不避鄙陋，介紹三通湯臨證淺得如下。

1 組方闡釋

少陽三焦為津氣運(yùn)行之通道，功在運(yùn)行水液、元?dú)?。《中藏?jīng)·論三焦實(shí)寒熱生死順逆脈證之法第三十二》［1］云：“三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之腑，總領(lǐng)五臟、六腑、營衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外、左右、上下之氣也。三焦通，則內(nèi)外、左右、上下皆通也。其于周身灌體，和調(diào)內(nèi)外，營左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此也?！笨梢?，臟腑形骸得以獲陽氣溫煦及陰津濡潤，均須憑借三焦為其通道。

水液正常運(yùn)行，有賴脾氣輸布，肺氣宣降，腎陽氣化。其中腎陽化氣尤為重要，若腎陽虧損，氣化不及，則水濕內(nèi)停。三焦之所以能“總司人體氣化”，是由于三焦能通行元?dú)狻６獨(dú)飧谀I，經(jīng)三焦而分布全身，內(nèi)達(dá)臟腑，外達(dá)腠理肌膚。若陽氣運(yùn)行受阻，腎中之氣不能正常運(yùn)行其氣化溫煦的功能，則氣化不利，水濕停聚而三焦壅滯，變生百病。三焦水道通利，則水液運(yùn)行通暢；三焦水道不利，則肺、脾、腎等輸布水液之功難以實(shí)現(xiàn)，水液運(yùn)行受阻，濁液不能外排，致水濕內(nèi)停而變生諸癥。故三焦不利，雖與肺失宣降、肝失疏泄、脾失運(yùn)化等密切相關(guān)，然其根本在于腎陽虛損，氣化不及。由此可知，通利三焦之要在復(fù)其氣化，鼓舞腎氣，輔以利水、化濕、行氣、活血諸法，令五臟六腑氣血精津液通暢無滯，《金匱要略》云“若五臟元真通暢，人即安和”是其謂也。

全國名老中醫(yī)陳潮祖先生倡“五臟宜通”［2］，而制五通湯［3］（麻黃10g，桂枝10g，干姜10g，半夏15g，細(xì)辛6g，白芍10g，甘草10g，陳皮15g，厚樸20g，枳實(shí)15g，柴胡15g，白術(shù)20g，茯苓20g，澤瀉30g，人參10～20g），此方合小青龍湯、理中丸、五苓散、四逆散四方加減，共呈外散寒邪、內(nèi)溫陽氣、補(bǔ)其虛損、通其滯塞之效，立法用方可謂獨(dú)具匠心。筆者有幸得先生諄諄教誨，受陳師啟示，臨證每從三焦著眼，以通利三焦氣血精津液為法，而制三通湯，驗(yàn)之臨床，隨證加減，頗為應(yīng)手。

2 組成功效

組成：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，桂枝10g，白芍30g，當(dāng)歸10g，川芎10g，茯苓15g，白術(shù)15g，澤蘭10g。功效：和解樞機(jī)，溫陽化氣，活血行水，利濕暢津。方歌：三通湯用柴芍桂，芩夏苓術(shù)芎澤歸。和解樞機(jī)復(fù)氣化，通調(diào)三焦平寒溫。

3 證治概要

病機(jī)概要：三焦氣化不利，氣血津液不暢，臟腑失和而變化諸癥。主治概要：癥見口苦咽干，兩側(cè)頭脹痛、頭暈、耳鳴，眼昏花，胸悶，兩脅脹痛，心悸，水腫，小便不利或反多，泄瀉或便秘等；舌淡胖有齒痕，脈沉弦或弦滑。但見一癥便是，不必悉具，而以舌脈為參。治癥如哮喘、高血壓、眩暈、偏頭痛、耳聾、耳鳴、過敏性鼻炎、急慢性腎炎、前列腺肥大、附件炎伴積液、更年期綜合征、痛經(jīng)、閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)，符合主癥者均可隨證加減。

4 方義化裁

4.1 方義闡釋 本方以《傷寒論》中小柴胡湯、五苓散，《金匱要略》當(dāng)歸芍藥散，《局方》逍遙散為基礎(chǔ)加減而成。方中柴胡為治少陽要藥，有疏暢氣機(jī)、升發(fā)陽氣、透邪達(dá)表、解除郁熱之功；黃芩清肺胃肝膽之熱，泄其郁熱；法半夏燥濕運(yùn)脾行津，降其濁陰；桂枝直達(dá)下焦，溫命門之火，恢復(fù)腎陽氣化之功；白術(shù)、茯苓健脾輸津，恢復(fù)脾胃運(yùn)化水濕之功；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，解其經(jīng)隧攣急；當(dāng)歸、川芎、澤蘭活血化瘀，暢通血分之滯。諸藥相合，表里同治、上下并調(diào)、升降相諧、寒溫并用、攻補(bǔ)兼顧，共呈溫陽化氣、和解樞機(jī)、疏肝行氣、健脾化濕、活血行水之功。

4.2 臨證加減 夾熱者，加梔子、牡丹皮等；寒甚者，加附子、吳茱萸等，與真武湯合溫陽利水之力尤強(qiáng)；氣血虛者，加黃芪、人參等；水腫者加澤瀉、豬苓、益母草等；咳喘者加蘇子、厚樸等；月經(jīng)先后不定期者加香附、益母草等；痛經(jīng)者加益母草、丹參等；閉經(jīng)者加路路通、桃仁、紅花等；眩暈者加陳皮、菊花、鉤藤等；眼壓高者加茺蔚子、車前子等；耳聾耳鳴者加磁石、枸杞子、菊花等。

5 醫(yī)案舉隅

5.1 返流性胃炎 患者某，男，30歲，廣東人，2009年

4月4日初診。病史：返流性胃炎8個(gè)月，胃脘痛反復(fù)發(fā)作，近10余天加重，伴噯氣反酸，口淡，痰多白稀，大便溏，小便黃。舌淡胖有齒痕，脈弦。方用三通湯加減：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，桂枝10g，白芍10g，茯苓15g，白術(shù)15g，澤瀉15g，豬苓15g，枳殼10g，茵陳15g，郁金10g，厚樸10g，甘草5g；3劑。二診：藥后諸癥皆減，囑續(xù)服10劑。隨訪至今，諸癥未發(fā)。

5.2 偏頭痛 患者某，女，38歲，廣州人，2009年10月11日初診。病史：右側(cè)偏頭痛3年，遇勞發(fā)作，經(jīng)前尤甚。痛時(shí)欲嘔，胸悶，寒熱往來。經(jīng)期40天左右一行，3日左右干凈，量少。Lmp：6/10～7/10，量少，色暗，有血塊。方用三通湯加減：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，桂枝10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，茯苓15g，白術(shù)15g，澤蘭10g，黃芪30g，黨參20g，益母草20g，香附10g。囑現(xiàn)服5劑，每月經(jīng)前一星期續(xù)服5劑，連調(diào)數(shù)個(gè)周期。二診：服5劑，頭痛基本未發(fā)。后共服幾個(gè)周期，月經(jīng)基本正常。隨訪至今，諸癥皆消。

5.3 眩暈 患者某，女，23歲，廣東人，大學(xué)生，2009年4月15日初診。病史：頭暈5年，近期加重，下午及夜晚尤甚。時(shí)伴頭隱痛、頭空虛感，四肢乏力，抑郁時(shí)頭暈加劇；失眠，嗜睡，睡覺時(shí)心跳加快；皮膚干燥，眼干澀，健忘；手腳冰冷，汗多，便溏。月經(jīng)周期正常，痛經(jīng)半年，量適中，色暗，有血塊。2007年曾在廣州某醫(yī)院治療2個(gè)月余，無明顯改善。舌淡胖有齒痕，舌下絡(luò)脈怒張；脈弦遲無力。辨為氣化不及，痰瘀阻滯。方用三通湯加減：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，桂枝10g，白芍30g，當(dāng)歸10g，川芎10g，茯苓15g，白術(shù)15g，澤瀉15g，黃芪30g，炙甘草5g，3劑。二診：藥后頭暈若失，囑續(xù)服數(shù)劑鞏固療效。隨訪至今，除勞累過度微感頭暈外，余未感不適，程度較前大為減輕。

5.4 腰痛 患者某，女，20歲，廣東人，大學(xué)生，2009年1月10日初診。病史：腰痛5年余，B超和CT檢查無異常，屢服補(bǔ)腎之劑無效，針灸和推拿1個(gè)月亦未見顯效。腰部整天酸痛，經(jīng)前及經(jīng)期加重，因腰痛而不能久站坐，不能集中精神學(xué)習(xí)，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)和生活。時(shí)感疲憊，上樓梯明顯氣促；惡寒，手腳冰冷，時(shí)腳冷得難以入睡；眠差夢多，時(shí)驚嚇而醒，心悸；納差，時(shí)腹脹；便秘難排，2～3日一行，量少而干，排便后腰痛稍減；口干不欲飲水，晨起口苦；汗少，腰痛時(shí)伴汗多；月經(jīng)稍提前，量少，色暗?？淘\：眼圈黑，兩眼無神；舌淡胖有齒痕，舌下絡(luò)脈怒張；脈沉弦。辨為氣化不及，氣滯血瘀，方用真武湯合小柴胡湯加減：制附子15g（先煎半小時(shí)），茯苓15g，白芍20g，白術(shù)15g，澤蘭15g，桂枝10g，柴胡10g，半夏10g，黃芩10g，杜仲10g，川芎15g，雞血藤20g。5劑。二診：藥后腰痛明顯減輕，尤其是腰骶部變得有力；手腳暖和，胃口轉(zhuǎn)佳；晨起仍口苦；腰背部稍感繃緊。囑守方續(xù)服3劑。三診：藥后稍感上火，身癢，腰痛同前。慮其夾有郁熱，不耐久溫，改用三通湯加減：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，桂枝10g，茯苓15g，白術(shù)15g，澤瀉15g，當(dāng)歸10g，川芎10g，白芍30g，牛膝15g，炙甘草5g；3劑。四診：藥后感精神轉(zhuǎn)佳，腰痛無定處，然較前大為好轉(zhuǎn)。眠轉(zhuǎn)佳。囑守方續(xù)服，隔日1劑，經(jīng)期停服。自初診始，以三通湯稍事加減服藥共計(jì)50余劑，腰痛痊愈，諸癥基本消失。隨訪至今，腰痛未發(fā)，學(xué)習(xí)生活正常。

5.5 高血壓 患者某，女，54歲，湖南人，2009年9月5日初診。病史：高血壓8年，常用服降壓藥尼群地平、卡托普利，生海魚油，近來收縮壓140mm Hg左右，然控制不穩(wěn)定，血壓最高時(shí)可達(dá)170～210mm Hg。癥見眩暈，頭兩側(cè)脹痛，甚者兩眼難以撐開，口苦咽干，時(shí)有耳鳴，偶欲嘔，痰多，白稀有泡沫；胸脅脹悶，腰膝酸痛無力，小便偏黃，大便尚可。舌淡胖有齒痕，苔薄白；脈弦細(xì)無力。方用三通湯加減：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，白術(shù)15g，茯苓15g，澤瀉20g，太子參20g，陳皮6g，菊花10g，鉤藤10g，天麻10g，桑寄生15g。5劑，囑其配合降壓藥合用。二診：服藥后，諸癥基本消失，唯腰膝仍酸痛，然較前減輕，血壓降為125mm Hg，囑其原方續(xù)服5劑。三診：患者言共服14劑后，血壓控制穩(wěn)定，近日為135/95mm Hg，唯腰膝仍時(shí)有酸疼，小腿抽筋。擬藥丸長期服用，配合降壓藥同用。方用三通湯加減：柴胡100g，黃芩100g，法半夏100g，白芍200g，澤瀉200g，白術(shù)150g，茯苓150g，菊花150g，鉤藤150g，陳皮60g，懷牛膝150g，杜仲150g，桑寄生150g，諸藥共制成粉末裝進(jìn)膠囊，或制成水蜜丸，每天服3次，每次5g。隨訪至今，血壓在135/95mm Hg左右，諸癥基本未發(fā)。

5.6 耳聾 患者某，男，28歲，廣東人，2009年3月16日初診。主訴：兩耳聽力下降3個(gè)月。病史：患者2009年1月26日感冒后，發(fā)現(xiàn)雙耳耳鳴，耳流膿液而漸見聽力下降，數(shù)米之內(nèi)范圍仍難以聽清常人聲音，與之同行須稍大聲言語方能聽到。2009年3月16日在中山大學(xué)附屬一院耳鼻喉科診為中耳炎（慢性）。其面有紅色丘疹，頭暈，兩側(cè)脹痛，便溏。口干口苦，痰黃，小便黃，大便干結(jié)。舌淡胖有齒痕，苔白膩稍黃，脈弦滑。方用三通湯加減：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，桂枝10g，茯苓15g，白術(shù)10g，川芎10g，當(dāng)歸10g，澤瀉20g，黃芪20g，石菖蒲15g，牡丹皮10g，補(bǔ)骨脂10g。3劑。二診：藥后口干口苦好轉(zhuǎn)，便秘，耳鳴未明顯改善。續(xù)用三通湯加減：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，桂枝10g，茯苓15g，白術(shù)15g，豬苓15g，澤瀉24g，黃芪30g，石菖蒲10g，桃仁15g，紅花10g，路路通20g，懷牛膝15g。5劑。三診：聽力明顯提高，左耳尤感通暢，原方稍事加減續(xù)服10劑。四診：藥后大便暢通，左耳自感通暢，聽力基本正常；右耳時(shí)感通暢，時(shí)感堵塞。打噴嚏時(shí)較通暢。繼用三通湯加減：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，桂枝10g，茯苓15g，白術(shù)10g，川芎10g，當(dāng)歸10g，澤瀉30g，黃芪20g，石菖蒲15g，水蛭10g，蜈蚣2條。5劑。五診：左耳聽力正常，右耳仍未通。后以三通湯加減續(xù)服8劑后，以血府逐瘀湯加減5劑。隨訪至今，兩耳聽力如常，未見復(fù)發(fā)。

5.7 月經(jīng)量少、月經(jīng)延長 患者某，女，33歲，廣東人，2009年3月28日初診。病史：月經(jīng)量少、月經(jīng)延長1年。月經(jīng)第一天點(diǎn)滴難出，第2～3天方稍多，色暗，血塊多，不痛，10日左右方干凈。Lmp：4/3，較上次月經(jīng)推遲1星期，量少，色暗，10日干凈。近3個(gè)月來經(jīng)前左側(cè)頭痛，經(jīng)前腰酸，經(jīng)來則愈?？诟煽诳?，噯氣，甚者一整夜發(fā)作。兩脅隱痛，左側(cè)尤甚。下午胸悶，其他時(shí)間未發(fā)。手腳冰冷，膝蓋下尤甚。痰多，黃稠。舌淡胖有齒痕，苔厚黃膩；脈沉細(xì)弦。方用三通湯加減：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，桂枝10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，茯苓15g，白術(shù)15g，豬苓15g，澤瀉24g，陳皮6g，厚樸10g，甘草5g。5劑，囑下次經(jīng)前一星期續(xù)服5劑。二診：藥后諸癥大減，原方稍事加減，續(xù)服數(shù)劑而愈。隨訪至今，月經(jīng)基本正常。

5.8 月經(jīng)后期、量少 患者某，20歲，大學(xué)生，廣東人，2009年1月10日初診。病史：患者月經(jīng)后期、量少，伴便秘半年，腹部有下墜重感，服保濟(jì)丸稍好轉(zhuǎn)，胸痛，小便黃。舌淡有齒痕，舌下絡(luò)脈怒張。方用三通湯加減：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，桂枝10g，茯苓15g，白術(shù)15g，澤瀉24g，豬苓15g，桃仁10g，紅花10g，益母草30g。5劑。二診：大便順暢，諸癥皆減，囑續(xù)服數(shù)劑鞏固療效。隨訪至今，諸癥皆消。

5.9 痤瘡、痛經(jīng) 患者某，女，22歲，大學(xué)生，韶關(guān)人，2008年11月8日初診。臉面痤瘡自7月始發(fā)，近期因考試期間精神緊張，熬夜后加重，色暗，時(shí)流膿血，癢痛，觸之尤甚。月經(jīng)40余天一行，量少，色暗，血塊多，痛經(jīng)，神疲乏力。舌淡胖有齒痕，苔中根部白膩，脈弦無力?？谏愿煽?，欲飲水，手心冰冷。小便黃，大便3天一行，便硬不爽。方用三通湯加減：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，桂枝10g，白芍10g，茯苓15g，白術(shù)15g，澤瀉24g，豬苓15g，益母草20g，香附10g，郁金10g，牡丹皮12g。連服十幾劑，諸癥皆消。隨訪至今，未復(fù)發(fā)。

6 討論

筆者幾年來，臨證從三焦論治，以舌體淡胖有齒痕為辨證要點(diǎn)，并結(jié)合其他四診，辨其為氣化不利，則以三通湯隨證加減。通過不輟臨證，益感從三焦論治雜病，可以執(zhí)簡馭繁。雖未能盡愈諸病，然可見其適用范圍之廣。以三通湯加減通利三焦，暢行氣、血、精、津、液，令五臟元真通暢，庶可收效。

［1］李聰甫.中藏經(jīng)校注［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1990：72.

［2］陳潮祖.中醫(yī)病機(jī)治法學(xué)［M］.四川：四川科學(xué)技術(shù)出版社，1988：30.

［3］陳建杉，江泳.陳潮祖教授五通湯釋義.四川中醫(yī)，2007，25（11）：4-5.

（2010 -06 -30 收稿）