王步青，魏中海

（山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院，山西 太原 030024）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)自身免疫性疾病，其特征為對稱性、多個周圍性關(guān)節(jié)的慢性炎癥性病變，臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能下降，病變呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作的過程［1］。RA在中醫(yī)屬于痹證、頑痹等范疇，一般認(rèn)為本病多因營衛(wèi)俱虛，氣血不足，感受風(fēng)寒濕熱等外邪所致。筆者師從魏中海教授，在臨證中，魏教授運(yùn)用扶陽理論治療RA，療效甚佳，茲將體會介紹如下。

1 病因病機(jī)

《素問·痹論》記載：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，指出寒邪與濕邪對痹證的影響。魏教授常常告誡：“虛寒易致痹”，平素過食生冷、濫用苦寒、積勞成損等可造成機(jī)體陽氣虛損，而易致寒濕之邪痹阻經(jīng)絡(luò)。素體陽虛者也易致寒濕之邪深伏于體內(nèi)，遇外因而誘發(fā)，形成遷延難愈、反復(fù)發(fā)作之頑痹。

在體內(nèi)，腎之陽氣是否充沛是寒濕生成之關(guān)鍵，也是祛除寒濕之關(guān)鍵。若陽氣虛衰，下焦陰濁之氣盛行，停滯體內(nèi)，或正氣虛弱，無力抗邪，風(fēng)寒濕外襲，可深入經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)等，痹阻氣血，形成痰瘀互結(jié)［2］。

2 治則治法

辨證施治是中醫(yī)理論的一大特色，“陽虛陰盛，虛邪伏絡(luò)”是RA的主要病機(jī)，所以“扶陽抑陰，蠲痹通絡(luò)”為其基本治則。

2.1 扶陽抑陰治本

腎陽虛衰，溫煦失司，陰寒內(nèi)盛，濕滯瘀阻，為RA之基本病機(jī)。虛陽布散于外而見陰盛格陽，上浮則虛陽浮越，化火致虛火上沖，均為真寒假熱證，是陰寒極盛的假象。臨床中，應(yīng)用大劑量辛熱燥烈之品以振奮一身之陽氣，使之壓抑亢盛之陰寒，以冀達(dá)到抑陰之目的，令陽氣回復(fù)，則陰寒自退。對于兼有虛陽浮越、上沖者，可在回陽的基礎(chǔ)上，酌加重鎮(zhèn)潛陽的藥物。

2.2 蠲痹通絡(luò)治標(biāo)

邪氣分為外感之邪與內(nèi)伏之邪，外感之邪包括風(fēng)、寒、濕邪，內(nèi)伏之邪為痰濕與瘀血等。外邪入絡(luò)，可導(dǎo)致絡(luò)中氣、血、津液郁滯，或?qū)е屡K腑功能失調(diào)而變生內(nèi)邪，深伏于絡(luò)脈之中。臨證時在扶陽的基礎(chǔ)上，可酌加化痰、理氣、活血等，使外邪散，內(nèi)邪除，絡(luò)氣通。

3 用藥特點

3.1 以辛溫為治

陽氣充足，機(jī)體的功能活動才正常，故虛陽宜溫。陽氣宜通不宜滯，通則氣血沖和，滯則萬病叢生。魏教授在重視溫陽的同時，強(qiáng)調(diào)陽氣的通暢，“若五臟元真通暢，人即安和”。 陽氣主動、主升，陽氣不升，則濁陰不降，陰寒內(nèi)停。因此，臨床用藥宜溫、宜通、宜升。

臨床以辛溫為治，蓋辛能通絡(luò)，溫能散寒，“絡(luò)以辛為泄”，“辛氣最易走表，當(dāng)求其宣絡(luò)者宜之?！彼幱眯镣ǎ姑}絡(luò)瘀/郁滯得以散通，氣機(jī)調(diào)暢。魏教授通絡(luò)每以辛味為主，辛味通絡(luò)是其治療絡(luò)病的重要原則之一。在痹證治療中，無論新久絡(luò)病均適宜。臨床中，用大劑量辛熱之品附子、細(xì)辛、干姜等作為主藥。瘀滯較輕者，可加入行氣活血藥物；瘀滯較重者，可選用蟲類藥物，以搜除絡(luò)中之邪；濕邪偏勝者，酌加祛風(fēng)濕藥；腎氣虛寒，元陽無助，宜加黃芪益腎助元，使腎氣得以升發(fā)，腎元之氣得以恢復(fù)。

3.2 忌厚味滋補(bǔ)

《素問·評熱病論》謂：“邪之所湊，其氣必虛”，故腎陽不足者更易發(fā)生寒濕痹證。痹證初期，以邪實為主；發(fā)展到疾病后期，虛實錯雜，痰、瘀、虛交阻，治療上存在一定矛盾。魏教授認(rèn)為：“陰藥易礙邪”，熟地、枸杞子等氣味厚膩，補(bǔ)之必助濕，導(dǎo)致痹證反復(fù)發(fā)作。故忌厚味滋補(bǔ)。

4 典型病例

張某，男，54歲。主訴：雙下肢冷痛4個月。初診：2009年12月15日。患者4個月前感冒后出現(xiàn)雙下肢肌肉和關(guān)節(jié)疼痛、怕冷，伴有四肢沉重，雙手小關(guān)節(jié)觸痛明顯。起初并未注意，自行口服中成藥和止痛藥，病情未緩解?，F(xiàn)癥狀：雙下肢冷痛、重著，步履艱難，雙手小關(guān)節(jié)觸痛，無晨僵，畏風(fēng)怕冷，納食可，二便調(diào)，舌苔白膩，舌下紫暗，脈濡細(xì)。既往體健，喜游泳、喜食冰鎮(zhèn)食品。查體：四肢關(guān)節(jié)無明顯變形，兩下肢呈凹陷性水腫。理化檢查：血尿常規(guī)正常，血沉90 mm/h、類風(fēng)濕因子陽性、抗“O”625 U。中醫(yī)診斷：痹?。枤馓摵?，寒濕外侵）；西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。治法：溫陽散寒、祛風(fēng)除濕。處方：麻黃附子細(xì)辛湯合蠲痹湯加減。藥物：生麻黃10 g，附子30 g，細(xì)辛 10 g，羌活 12 g，威靈仙 10 g，防風(fēng) 15 g，獨活 12 g，赤芍 10 g，姜黃 10 g，黃芪 18 g，甘草 6 g。14劑，水煎服，早晚分服。二診：12月31日，下肢冷痛及腳腫減輕，仍有沉重感。上方加防己10 g，薏苡仁30 g，20劑。三診：2010年1月26日，癥狀基本消失，行動如常，血沉 15 mm/h，抗“O”100 U，類風(fēng)濕因子陰性，上方繼服15劑以鞏固療效。

5 討論

痹證在臨床中較常見，“新病入絡(luò)”［3］或“久病入絡(luò)”均可以導(dǎo)致本病的發(fā)生。體質(zhì)虛弱，腎陽不足，陽氣不到之處，便是陰寒凝滯之所，陰寒閉阻經(jīng)脈，不通則痛。方用麻黃附子細(xì)辛湯合蠲痹湯加減，加重辛熱之附子、細(xì)辛的劑量，既可使太陽之寒邪從外解，又可溫少陰之陽，使外邪得出，腎陽得振，表里交通，內(nèi)外同治。

［1］葉任高，路再英.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：885.

［2］路志正.北方也多濕邪論［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2006，21（9）：515-518.

［3］李梢.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎從“絡(luò)”辨治及寒熱方劑作用機(jī)理研究［M］.2001：33.