宗 波，劉昭君，孫樹芹

直腸癌保肛手術已經成為目前外科治療中的首選術式，從以往的40%左右，增至目前的70%左右[1]。1991-10～2007-12筆者所在醫(yī)院對76例中低位直腸癌患者進行外翻肛門外切除結直腸（肛管）吻合術，圍手術期護理對于疾病的康復至關重要，現總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組76例。男8例，女68例；女性均為已婚女性并已生育；年齡28～72歲，平均54.8歲。腫瘤距齒狀線≥1 cm者3例，≥2 cm者42例，≥5 cm者31例。病變侵犯直腸周徑<1/4周18例，1/4～1/2周58例。潰瘍型37例，浸潤型17例，隆起型22例。管狀腺癌41例，乳頭狀腺癌32例，絨毛狀腺瘤癌變3例。高分化28例，中分化41例，低分化7例。Dukes分期A期20例，B期47例，C期9例。

1.2 手術方法 手術采用全麻插管或連續(xù)性硬膜外麻醉，取截石位。手術分為腹部會陰兩組進行。腹部手術全面探查，按全直腸系膜切除（TME）和保留盆腔自主神經（ANP）的原則，向下游離直腸至肛提肌。距腫瘤上方10～15 cm切斷結腸，近端結腸和遠端腸管分別縫扎閉合。從肛門內自腹腔使遠端腸管連同腫瘤完全外翻出肛門外，洗必泰沖洗。于肛管上方距腫瘤遠端2 cm以上橫行切開直腸前壁，插入卵圓鉗夾住近端結腸的縫合線將其拖出肛門外，切開拖出結腸的前壁，間斷全層縫合，使黏膜對合完好，邊切邊縫，吻合完畢后癌腫即被切除，檢查吻合無誤后回納肛門內。骶前放置引流管引流，腹部組在腹盆腔放入氟尿嘧啶1 g沖洗，最后依次關腹。

1.3 結果 本組無手術死亡，切緣均經病理證實無腫瘤殘留，無吻合口漏發(fā)生，術后隨訪72例，隨訪率96.7%，隨訪時間28～124個月，術后5年腫瘤局部復發(fā)率12.5%（9/72），術后5年生存率73.6%（53/72）。術后1個月內所有患者均有不同程度的大便次數增多，4～8次/d，伴有肛門墜脹不適、稀便控制能力差、排氣污染內褲等，術后1個月控便能力逐漸改善，術后3～6個月后排便功能基本恢復到正常，排便次數達到1～2次/d。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前心理護理 直腸癌患者心理負擔較重，因為是否保住肛門直接影響患者的基本生活質量，并恐懼人工肛門帶來的不便和煩惱，所以對保肛是否成功考慮較多，期待值特別高。術前應了解患者對疾病的認識，耐心傾聽因病而致的恐懼和焦慮，針對性地進行心理疏導。對患者講解所用術式的特點、原理、保肛成功率，及對排便的影響等，并創(chuàng)造條件術前讓患者接觸已手術成功的患者，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心,便于術后配合治療護理，為促進康復提供有益的心理環(huán)境。

2.1.2 營養(yǎng)支持，糾正電解質平衡紊亂 因直腸癌患者大便次數增多、便血、食欲減退，均有不同程度的貧血、低蛋白血癥和電解質紊亂，術前給予飲食調節(jié)。根據具體情況可行胃腸外營養(yǎng)支持，盡可能糾正電解質平衡紊亂、低蛋白血癥和貧血，改善患者的體質狀況，增強手術耐受性及應急能力。

2.1.3 腸道準備 無梗阻者，術前3 d進無渣半流質飲食，術前2 d進流質飲食，術前3 d口服甲硝唑0.4 g，3次/d，慶大霉素8萬U，2次/d，以減少腸道的細菌。術前1 d的下午16：00口服 50%硫酸鎂 60 ml加 5%糖鹽水 1000 ml，30 min內服完，此種方法既能達到清潔腸道的效果，且無口渴，皮膚彈性下降、無電解質的變化等脫水表現，可有效的預防脫水的發(fā)生[2]。但對高齡患者及體質較弱者還應注意預防脫水導致的跌倒。

2.1.4 女性患者需陰道擦洗 因本術式主要適合女性患者，每晚用2%的碘伏常規(guī)陰道擦洗，以預防吻合腸管愈合不良時加重盆腔感染。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 術后早期密切觀察患者的意識、血壓、脈搏、呼吸及體溫的變化。麻醉作用尚未完全消失前，注意保持呼吸道通暢，以防患者躁動拔除或使引流管脫出。因患者術后臥床時間較長，應加強基礎護理，增加患者的舒適性，預防臥床并發(fā)癥如壓瘡，墜積性肺炎，深靜脈血栓。

2.2.2 骶前引流管的護理 骶前引流管的護理是直腸癌手術后護理非常重要的一方面，關乎手術成功。①保持骶前引流充分通暢，常規(guī)每日擠壓骶前引流管2次/h，并保持引流管的位置向下，防止積血感染形成遲發(fā)性吻合口漏；②保持引流管固定，特別是患者變換體位時，協(xié)助固定引流管，一是防止脫出，二是防止引流管來回活動戳傷未牢固愈合的吻合腸管；固定引流袋的位置要合適，患者活動時，引流管的長度有足夠活動余地；③觀察引流液的性質：術后幾天引流液為渾濁血性，混有積血積液，3 d后引流量逐漸減少并逐漸清亮，若進食后引流液變得渾濁，觀察似糞便的顏色，要警惕漏的可能，醫(yī)師行肛診來判斷吻合口的愈合情況，若繼續(xù)有新鮮血性液體，警惕吻合口出血，可以行常規(guī)檢查來定性，所以應嚴格引流管的護理和引流液的觀察，發(fā)現異常及時報告，便于及時處理，若出現此種情況，注意與患者溝通，不要加重患者的心理負擔。

2.2.3 吻合口漏的觀察護理 吻合口漏是直腸保肛術后最常見和最嚴重的并發(fā)癥。要觀察患者的體溫，引流液的量和性質，腹部情況。若術后患者出現發(fā)熱，且引流液突然增多，有糞便或腸內容物引出即可診斷吻合口漏。本組患者無吻合口漏的發(fā)生。

2.2.4 飲食護理 術后禁食給予全靜脈營養(yǎng)靜脈滴注。排氣后第1天口服少量溫開水，無不良反應者可進食流質2～3 d，4～7 d可進食半流質，7 d進軟食，2周后進食易消化的少渣普食，禁食粗糧及纖維多的蔬菜，如芹菜等，以減輕腸道負擔。根據病情給予易消化，高營養(yǎng)，易吸收，少纖維，營養(yǎng)豐富的均衡飲食，勿食堅硬，煎炸，腌制食物，禁忌煙酒。

2.2.5 排便護理 教會患者定時做肛操：于呼吸時用力加緊兩臀部及大腿，將肛門收牢盡量上提，然后張口吐氣再放松，早晚各練10 min。鍛練定時排便，每天清晨不論有無便意都要有意識的排便;術后最早7 d出現便意，1個月內所有患者均有不同程度的大便次數增多，4～8次/d，伴有肛門墜脹不適、稀便控制能力差、排氣污染內褲等。術后1個月控便能力逐漸改善，術后3～6個月后排便功能基本恢復到正常，排便次數達到1～2次/d。

2.3 出院指導

2.3.1 健康教育 出院后患者可做日?；顒?，近期避免重體力勞動，保證充足睡眠；告之養(yǎng)成規(guī)律的飲食時間，健康飲食習慣的意義，飲食上堅持少食多餐，飯菜多樣化，進營養(yǎng)豐富易消化食物，切忌暴飲暴食及進刺激性食物，戒煙酒；保持大便通暢，養(yǎng)成良好排便習慣，避免用力排便，并觀察大便的量、次數及性質，及時調整飲食來改善大便情況；保持肛門清潔衛(wèi)生和保護肛周皮膚的方法，經常做肛操；擴肛1次/月，防吻合口狹窄；注意保暖防感冒；勿久坐久站久蹲等；指導患者及家屬的心理調節(jié)，幫助患者克服恐懼等不良心理情緒，調整角色改變，鍛煉和適應新的生活方式，鼓勵家屬及患者建立信心。

2.3.2 定期隨訪 在無癥狀患者中，治療后隨訪包括病史和體格檢查1次/3個月，連續(xù)3年，以后1次/6個月，連續(xù)2年。隨訪時查CEA、血常規(guī)、大便潛血試驗、肝膽超聲檢查訓練和出院指導。結腸鏡、胸片檢查1次/0.5～1年；如果患者有癥狀或CEA水平升高，提示可能復發(fā)，應進一步檢查。

3 討 論

3.1 保肛手術并發(fā)癥的預防是護理過程中的重中之重 術前腸道準備要徹底清潔，預防吻合口感染和吻合口漏中起重要作用；術后骶前引流通暢，可避免積血積液，防止盆腔感染，便于及時發(fā)現吻合口漏的發(fā)生。

3.2 對于低位直腸癌患者，保留健全的排便功能，是改善生存質量的重要前提[3]本術式能夠保存完整的肛管直腸環(huán)，使患者能保持良好的排便功能。圍手術期及出院后隨訪對患者進行科學全面的健康指導，使患者掌握良好的生活習慣和有效的排便功能的鍛煉方法，可促進排便功能的恢復。

3.3 專科護士要了解本術式的特點和優(yōu)點 本術式主要適合女性患者，女性患者的盆腔的自身特點為直腸癌根治性前切除及保肛提供了有利的手術條件；中低位直腸癌外翻肛門外切除吻合術優(yōu)點：①切除腫瘤充分；②吻合簡單；③手術污染輕；④保持良好的排便功能；⑤經濟實用。術后5年腫瘤局部復發(fā)12.5%，5年生存率為73.6%，證明本術式是合理安全的[4]。專科護士應了解本術式的特點和優(yōu)點，利于與患者的溝通中準確傳達信息，增加信任感，增強手術成功的信心。

[1]邱輝忠，鄰國樂，吳 斌，等.結腸肛管吻合術在低位直腸癌保肛術中的應用[J].中國實用外科雜志，2005，25（3）：145-147.

[2]張?zhí)姨?，葉新華，黎 玲.國內結直腸癌術前腸道準備的研究進展[J].全科護理，2010，8(1):62.

[3]李 梅，王 文，王 蕾.低位直腸癌保肛術后排便功能的觀察與護理[J].天津護理，2005，13(6):350.

[4]孫學軍，呂春華，韓 剛.中低位直腸癌外翻肛門外切除吻合術76例[J].中國現代普通外科進展，2010，13(9):734.