王偉森

急性心肌梗死是心血管疾病中的危重病，常發(fā)生各種心律失常，是導致患者猝死的主要原因之一［1］。本文回顧分析2007 年6 月～2010 年12 月64例急性心肌梗死患者的臨床資料，探討急性心肌梗死并心律失常的發(fā)病特點及防治措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007 年6 月～2010 年12 月宜陽縣中醫(yī)院收治的心肌梗死患者64 例，均符合WHO診斷標準:心肌缺血的癥狀，心電圖的動態(tài)改變，心肌生化標志物升高。其中男35 例，女29 例，年齡28～76 歲。入院前發(fā)病時間:＜6 h 占35%，6 ～12 h占50%，＞12 h 占15%。

1.2 心律失常 64 例患者中發(fā)生心律失常52 例，占81.3%。室性早搏38 例(前壁23 例，前間壁7例，高側(cè)壁8 例);加速性室性自主心律32 例(下壁10 例，前壁22 例);持續(xù)性室性心動過速、室顫6 例(下壁2 例，前壁4 例)，其中4 例發(fā)生于溶栓治療后，室顫1 例發(fā)生于急診支架術(shù)中;Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯7 例(均為下壁);心房顫動3 例(廣泛前壁1例，下壁2 例);嚴重竇性心動過速11 例(＞120 次/min，廣泛前壁5 例，下壁并右室梗死6 例)。

1.3 治療措施 入院即刻常規(guī)鎮(zhèn)痛、給氧，阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯類、低分子肝素等治療，進行心電監(jiān)護。ST 段抬高型心肌梗死有適應證者行溶栓治療或急診介入治療。出現(xiàn)快速心律失常者立即給予利多卡因靜脈注射，效果欠佳者給予胺碘酮治療，對持續(xù)多形性室速或心室顫動，采用非同步直流電除顫。嚴重的慢性心律失常用起搏器臨時起搏治療。合并休克使用多巴胺升壓或主動脈球囊反搏術(shù)治療。合并心力衰竭呼吸困難不能緩解者用無創(chuàng)正壓通氣治療。治療過程中死亡13 例，2 例在急診科送病房途中發(fā)生室顫死亡，4 例死于急性泵衰竭，7例轉(zhuǎn)為慢性心力衰竭。其余好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

心律失常是急性心肌梗死嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率75% ～95%，多發(fā)生在起病1 ～2 周內(nèi)，而以24 h 內(nèi)最多。冠心病心肌梗死患者約50%死于發(fā)病后1 h，多是可救治的致命性心律失常［1］。急性心肌梗死時，心律失常是心肌電活動障礙的表現(xiàn)，最嚴重者因心室顫動或心室停頓而引起心臟驟停，產(chǎn)生與心肌收縮功能無關(guān)的心臟停止泵血，可稱之為電功能衰竭或電衰竭，以心室顫動多見。心肌梗死的患者在心動過緩時，心搏出量代償受到限制，從而使心排血量進一步下降，導致血壓降低。心動過速時，心肌耗氧量增加，又因舒張期縮短而冠狀動脈灌注減少，加重心肌缺血。急診介入手術(shù)中易并發(fā)室顫。造影時健側(cè)血管血流減少，導致非梗死區(qū)域缺血，加重了心電不穩(wěn)定;急診開通閉塞血管導致再灌注損傷和再灌注心律失常;急性下壁心肌梗死急診介入手術(shù)預防性地安置臨時起搏器，起搏電極刺激缺血或壞死心肌造成心肌復極不均一加重［2］。本研究觀察到溶栓治療后室性心律失常發(fā)生率高，多為室性早搏或加速性室性心動過速，多提示溶栓成功。但部分患者可發(fā)生陣發(fā)性室速，隨之轉(zhuǎn)為室顫。

本研究觀察到前壁心肌梗死容易發(fā)生室性心律失常，而下壁心肌梗死容易發(fā)生Ⅱ度及Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯。冠心病合并心房顫動發(fā)生率并不高。急性房顫多見于一些嚴重急性心肌梗死。下壁心肌梗死并房顫是由于右冠近端阻塞導致竇房結(jié)動脈血流中斷或減少，竇房結(jié)功能減退;心房肌缺血或梗死致使心房電穩(wěn)定性下降，同時合并右室梗死導致右心房負荷過重而擴大。前壁心肌梗死時左室大面積心肌梗死造成肺動脈楔壓增加，左房壓力增加，左房擴張。左室功能不全和心力衰竭是房顫最為明確的獨立危險因素。頑固嚴重的竇性心動過速往往出現(xiàn)在廣泛前壁心肌梗死并發(fā)急性肺水腫者，及下壁合并右室心肌梗死休克者［3］。前壁心肌梗死出現(xiàn)房顫或頑固嚴重的竇性心動過速者多見于左主干病變及多支血管病變，心電圖與典型心肌梗死改變不同而被基層醫(yī)生誤診，往往就診時間已錯過溶栓或急診冠脈介入治療最佳時間。

基于惡性心律失常的發(fā)生時間特點，救護轉(zhuǎn)送患者途中、介入手術(shù)中及再灌注治療后都應全程心電監(jiān)護，隨時備好除顫儀，迅速除顫。對于室早或短陣室速，可以使用利多卡因或胺碘酮抗心律失常治療，預防室顫發(fā)生。重視對β－受體阻滯劑的應用，β－受體阻滯劑可以改善心肌缺血，糾正紊亂的自主神經(jīng)狀態(tài)，提高室顫閾值，減少心肌缺血誘發(fā)的室顫，防治心肌電生理紊亂。急性心肌梗死并房室傳導阻滯多能恢復，急性期可用臨時起搏治療。預防急性泵衰竭伴發(fā)的房顫，關(guān)鍵是盡早再灌注治療恢復冠狀動脈血供，一旦出現(xiàn)可用胺碘酮治療。

［1］葉任高，陸再英.內(nèi)科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:294－306.

［2］中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會，中國循環(huán)雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2001，29(12):710.

［3］Heriques PJ，Cheearcrt PJ，Ottervanger JP，et al. Ventricularfibrillation in acute myocardial infarction before and during primary PCI［J］.Int J Cardio，2005，105(2):262.