任麗 曹曉嵐 李可建

臨床療效是中醫(yī)學(xué)賴以生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，但由于中醫(yī)療效未經(jīng)過“科學(xué)”意義上的評價，尚未被廣泛認可，這已成為制約中醫(yī)學(xué)發(fā)展的“瓶頸”。正確地評價中醫(yī)臨床療效，并建立起科學(xué)的中醫(yī)臨床療效評價標準和體系已成為當(dāng)務(wù)之急。借鑒和應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的研究和評價原則已成為共識。但是在中醫(yī)臨床研究評價中是否照搬現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的方法？或根據(jù)中醫(yī)臨床自身的特點借鑒循證醫(yī)學(xué)的思想和方法來發(fā)展成具有中醫(yī)特色的循證醫(yī)學(xué)？這個問題一直以來廣受醫(yī)學(xué)專家所重視。筆者通過對急性缺血性中風(fēng)病中醫(yī)綜合療法的臨床療效進行系統(tǒng)評價，認為在中醫(yī)臨床評價中應(yīng)根據(jù)中醫(yī)自身特點靈活運用循證醫(yī)學(xué)。

1 診斷應(yīng)包含對“病”、“證候”的診斷，并分別達到其“同質(zhì)性”

循證醫(yī)學(xué)臨床評價的前提：受試者診斷要有同質(zhì)性。中醫(yī)診斷有其自身特點。正如有學(xué)者指出：“傳統(tǒng)替代醫(yī)學(xué)有它自己理論衍生的病人分類方法?！瓕ν葱匝芯繕颖緛碚f，理想的設(shè)計應(yīng)涉及雙重診斷過程：第一，常規(guī)的病的特異診斷，第二，從多種可能建立傳統(tǒng)替代醫(yī)學(xué)特異診斷?！雎詡鹘y(tǒng)替代醫(yī)學(xué)的特異診斷的設(shè)計，對干預(yù)措施給病人帶來的益處的檢驗?zāi)芰⒅荒苁俏⑷醯??！盵1]世界衛(wèi)生組織有關(guān)文件指出：“當(dāng)對傳統(tǒng)醫(yī)藥進行臨床評價時，另加的兩個標準是相當(dāng)重要的，即用于指導(dǎo)治療的傳統(tǒng)診斷構(gòu)架的使用，和當(dāng)可能時給予受試對象量體裁衣的治療?！盵2]上述替代醫(yī)學(xué)特異診斷對中醫(yī)來說即是指的“辨證”。

賴世龍[3]指出，中醫(yī)臨床研究中，“辨證”具有與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“診斷疾病”同等重要的意義。中醫(yī)臨床治療學(xué)乃建立在“整體觀”、“辨證論治”等理論體系的基礎(chǔ)上?！白C候”是中醫(yī)學(xué)對疾病狀態(tài)下，機體對內(nèi)外致病因素作出的綜合反應(yīng)的概括，在宏觀上表現(xiàn)為特定的癥狀、體征的有機組合?！氨孀C論治” 既體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)從整體觀出發(fā)對病理規(guī)律的認識和臨床治療思維與水平，又強調(diào)重視病人個體的特質(zhì)(即“個體化”)，是有別于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療體系的一大特色和優(yōu)勢?！氨孀C” 是治療的前提，因此進行中醫(yī)臨床療效評價時，必須將辨證和辨病相結(jié)合?！安∽C結(jié)合” 是中醫(yī)臨床療效評價選擇受試對象的一種重要模式。疾病的發(fā)生是機體與外環(huán)境及機體內(nèi)部各系統(tǒng)之間的生理功能和相互之間的關(guān)系發(fā)生紊亂的過程，臨床上患病個體所表現(xiàn)的臨床證候常常是復(fù)合性的證候或以一個證候為主、兼夾其他證候，而以單一證候形式出現(xiàn)則甚少見，這種情況在重大疾病、疑難雜癥中尤為多見。不少治療措施正是針對這一疾病的病機特點而立方遣藥、確定治法的。這時，必須把復(fù)合證候作為一個“整體”來看待。也就是說，合格的受試對象除了符合特異的病的診斷外，還都應(yīng)該具有這一復(fù)合證候的特征，這才符合臨床試驗中對受試者“診斷同質(zhì)性”的要求。

例如針對急性缺血性中風(fēng)病病人，對病的診斷可選擇全國第四屆腦血管病會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》[4]。而中醫(yī)辨證診斷標準可選擇國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組制定的《中風(fēng)病辨證診斷標準(試行)》[5]。

2 治療措施可將“復(fù)方”、“綜合療法”看成“一個活性成分”，并分別達到其“同質(zhì)性”

中醫(yī)治療疾病不只是針對疾病，其更注重對病人機體的整體調(diào)節(jié)。這是基于中醫(yī)學(xué)的“整體觀”與“個體化”相結(jié)合的基本理論思想，根據(jù)所辨證候而論治，即“辨證論治”。如，在中風(fēng)病的治療措施中有口服草藥煎劑、草藥熏洗、口服中成藥、靜脈點滴中藥制劑、針灸、推拿、穴位注射等。湯藥、中成藥或中藥制劑一般有多味藥組成，針灸也有很多穴位，推拿也針對多個經(jīng)絡(luò)、穴位，穴位注射有時為多個穴位注射。無論哪種治療途徑均體現(xiàn)了“復(fù)方”治病的特點，針對疾病發(fā)生和發(fā)展的多種病理因素，多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點地調(diào)節(jié)機體的“內(nèi)環(huán)境”，使臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血協(xié)調(diào)平衡，人體功能活動有序進行，而疾病向愈。

盡管中醫(yī)治療方法并不是主要通過作用于單一靶點、特異對抗疾病的某單一環(huán)節(jié)而顯示其功效，其有效性的物質(zhì)基礎(chǔ)(這里指有效成分)也不一定清楚，但這不應(yīng)該成為對它的研究和臨床評價的障礙[3]。美國國立衛(wèi)生研究院的報告指出“復(fù)雜的補充醫(yī)學(xué)體系可以當(dāng)成‘完全形態(tài)(gestals)’來研究”， 或者看成“結(jié)合的整體(integrated whole)”[6]。世界衛(wèi)生組織的報告也指出“當(dāng)不可能確定草藥(herbal medicine)的活性成分時，整個草藥可以看作是一個活性成分”[7]。依此類推，口服的中成藥、靜脈點滴的中藥制劑、整個針灸治療、整個推拿治療、整個穴位注射也均可以看作是一個“活性成分”，甚至上述治療方法的疊加，即“綜合療法”也可以看作一個“活性成分”。只要綜合療法的組合相同，并且具體治法的內(nèi)容(包括藥物組成、劑量，針灸、推拿、穴位注射的穴位及針法、推拿方法等)相同，則此種綜合療法也可以看成一個“活性成分”而對機體產(chǎn)生作用。

應(yīng)用于中醫(yī)臨床評價中，如果通過辨病、辨證后具有診斷同質(zhì)性的治療組(即試驗組)受試者實施了同樣的治療措施，如口服同樣藥物組成并各組成藥物劑量相同的草藥或中成藥，和(或)靜脈點滴同一樣中藥制劑，和(或)實施了同樣穴位、同樣針法和(或)灸法的針灸，和(或)實施了同樣經(jīng)絡(luò)、穴位的推拿和(或)穴位注射等，則同樣達到了循證醫(yī)學(xué)于臨床試驗中所要求的“受試干預(yù)措施的同質(zhì)性”。

以上所述為治療組干預(yù)措施的同質(zhì)性。當(dāng)然對照組治療措施也應(yīng)達到其同質(zhì)性，并且符合空白對照，而且應(yīng)合理。如中醫(yī)治療與西醫(yī)藥物和(或)方法比較，則應(yīng)選取被公認的有確切療效的藥物和(或)方法，并且對照組所有納入病人采用同樣的藥物(包括劑量、用法和療程)和(或)方法，如此則達到了“對照治療的同質(zhì)性”。

3 療效評定應(yīng)包括對“病”、“證候”、“生存質(zhì)量”、“終點指標”、“不良反應(yīng)”的評定

以往，臨床試驗對療效評定指標或標準的選擇多單純從生物醫(yī)學(xué)模式出發(fā)，僅著眼于某些外來致病因子或生物學(xué)發(fā)病機理的微觀改變和局部征象，從解剖學(xué)指標、病理損害指標、生化指標改變等評價受試治療措施的有效性[3]。這些臨床評價體系常常不適合中醫(yī)藥。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已注意到傳統(tǒng)的療效評價指標或標準存在的弊病，已不再僅停留于測量特異的生物學(xué)標識物或局部的解剖結(jié)構(gòu)指標或生化指標改變，而是十分強調(diào)從人體對受試治療措施的整體反應(yīng)去選擇有關(guān)療效評價指標或標準，正如美國國立衛(wèi)生研究院替代醫(yī)學(xué)辦公室的報告所強調(diào)：“其療效必須用人們認可的終點指標來加以證實”[6]，提出主要結(jié)局指標與次要結(jié)局指標，重視主要結(jié)局指標在臨床療效評價中的作用[1，8-11]，其思辨方式和認識與中醫(yī)學(xué)關(guān)于人體生命活動的“整體觀”殊途同歸。

因此進行中醫(yī)臨床評價時，既要吸取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)公認的對于“病”的療效評價，特別是關(guān)于臨床療效、結(jié)局評價的最新研究成果，重視反映受試治療措施對病人機體影響的“生存質(zhì)量”評價[12]、“不良反應(yīng)”評價、“終點指標”評價、“經(jīng)濟學(xué)指標”評價，又應(yīng)選取反映受試治療措施對病人機體影響的“證候”變化的評定指標或標準。甚至創(chuàng)造屬于中醫(yī)自己的臨床療效評價體系。只有構(gòu)建科學(xué)、客觀的多維臨床療效評價體系，才能如實反映出中醫(yī)治療措施通過對病人機體的整體內(nèi)在調(diào)節(jié)而達到的臨床療效。有了真實反映中醫(yī)療效的評價體系，中醫(yī)療效可信度才能提高，才能被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所認可，從而能走向世界。

例如，針對急性缺血性中風(fēng)病，本課題組評價致殘、致障、生活質(zhì)量治療情況使用了《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準(1995)》[13]或美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(the National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)、評價日常生活能力的Bathel指數(shù)評分、評價中風(fēng)病人生活質(zhì)量量表(SS-QOL)、運動功能量表(FMA)、格拉斯哥昏迷量表(GCS)、蒙特利爾認知量表(MoCA)、簡易精神狀況量表(MMSE)、漢密頓抑郁量表(HAMD)或漢密頓焦慮量表(HAMA)、判定殘障水平的改良Rankin量表(MRS)。另外還針對中風(fēng)病復(fù)發(fā)率高的特點，對有長期隨訪信息的文獻中中風(fēng)的二級預(yù)防和復(fù)發(fā)情況進行評價。同時計算死亡率。

針對本病的致死、致殘、致障、生活質(zhì)量差等治療情況進行療效評價同時，又通過統(tǒng)計體現(xiàn)中醫(yī)證候辨證依據(jù)的癥狀積分治療前后的變化，進行中醫(yī)療效評價。

4 結(jié)語

“隨機試驗的誕生是改變我們建立診斷、預(yù)后和治療的臨床工作基礎(chǔ)?！盵14]為了使治療干預(yù)措施的臨床評價獲得真實、客觀的結(jié)論，臨床試驗研究必須遵循隨機、對照、盲法、重復(fù)(受試樣本代表性)及無偏倚觀察與判斷諸原則。建立在這些原則和相應(yīng)方法之上的隨機對照試驗，被認為是在人體身上所進行的真正試驗，是醫(yī)學(xué)界公認的用以檢驗干預(yù)措施有效性假說以獲得最有支持力的研究方法[15]。中醫(yī)的臨床試驗研究也應(yīng)遵循上述原則，同時必須結(jié)合中醫(yī)的理論與臨床特點，進行專業(yè)設(shè)計。學(xué)習(xí)和借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)公認的臨床研究方法通例，創(chuàng)造性的建立中醫(yī)自己的臨床評價標準和評價指標，尤其是對重大疾病的辨證論治綜合治療方案的有效性評價體系，對進一步揭示中醫(yī)的辨證論治規(guī)律、檢驗中醫(yī)理論體系具有重要的價值。

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