劉艷娟

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一種特殊的異位妊娠，由于其解剖、病理的特殊性，常在盲目清宮中引起大出血，甚至切除子宮，使某些女性喪失生育能力，嚴重影響生存質(zhì)量。CSP作為剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥之一，近年發(fā)生率有所增加，受到臨床醫(yī)師的重視。本文回顧性分析我院收治的27例剖宮產(chǎn)術后瘢痕部位妊娠患者的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2006年1月至2010年6月在天津漢沽醫(yī)院因剖宮產(chǎn)后切口妊娠住院的患者27例，經(jīng)陰道超聲檢查(TVS)、彩色多普勒(CDFI)檢查、血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)測定以及其他輔助檢查確診?；颊吣挲g為21～43歲，中位年齡30.5歲;均有剖宮產(chǎn)史，2次剖宮產(chǎn)史者1例;剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口;在前次剖宮產(chǎn)后6年內(nèi)發(fā)生剖宮產(chǎn)后切口妊娠25例，占92.6%，另2例距前次剖宮產(chǎn)時間為＞6年，占7.4%。距前次剖宮產(chǎn)的時間6個月～15年，住院時間7～96 d，平均(21±11)d。

1.2 臨床表現(xiàn) 無痛性不規(guī)則陰道流血為主要癥狀，其中陰道流血發(fā)生在外院人工流產(chǎn)后13例。其中有停經(jīng)史23例，停經(jīng)時間41～93 d，平均(53±11)d，無停經(jīng)史4例。在外院人工流產(chǎn)術時發(fā)生大出血5例，在外院人工流產(chǎn)術后陰道流血淋漓不止8例，為未行任何處理出現(xiàn)的不規(guī)則陰道流血14例。27例中有早孕反應4例，伴有下腹輕微不適1例，其余均無明顯的伴隨癥狀。13例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者在外院初診時誤診為宮內(nèi)孕而行人工流產(chǎn)或清宮術，1～4次。

1.3 輸助檢查 所有患者超聲檢查宮腔內(nèi)未見妊娠組織。14例者經(jīng)陰道超聲和彩色多普勒超聲確診，在子宮峽部或子宮下段體頸交界處提示不均質(zhì)團塊9例，提示孕囊5例，14例中團塊中無血流信號2例，其余均有血流信號。單獨采用陰道B超診斷，在子宮峽部、下段、子宮體頸交界處顯示不均質(zhì)團塊，診斷為子宮切口瘢痕部位妊娠5例。單獨經(jīng)彩色多普勒超聲診斷，子宮下段峽部團塊7例，其中團塊內(nèi)可見彩色血流信號3例。通過MRI檢查確診1例。血β-HCG測定均為陽性，測定值100～118 000 U/L，中位數(shù)3 780.3 U/L。

1.4 治療方法 根據(jù)病史、癥狀并結合超聲、HCG檢查以及其它輔助檢查，明確診斷后，治療方法如下:無陰道大出血的22例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者先予氨甲喋呤治療，用法為氨甲喋呤(MTX)1 mg/kg，隔日1次，肌內(nèi)注射，殺胚治療共3～4 d，總量不超過150～200 mg，定期復查β-HCG及彩色多普勒超聲，治愈3例;未治愈的19例中11例殺胚治療3～4 d后，彩色多普勒超聲提示妊娠組織內(nèi)血流減少，血β-HCG＜1 000 U/L，在腹部B超監(jiān)測下行清宮術;剩余的8例經(jīng)殺胚治療3～4 d后，彩色多普勒檢查妊娠組織周圍仍有豐富血流，遂行子宮動脈栓塞治療;在外院人工流產(chǎn)術時發(fā)生大出血的5例首選子宮動脈栓塞介入治療，同時行雙側子宮動脈內(nèi)灌注MTX(1 mg/kg)化療，所有子宮動脈栓塞患者子宮動脈栓塞術48 h后，在超聲監(jiān)視下行清宮術。

2 結果

所有病例治療后包塊消失，β-HCG正常。清宮病例術后清宮內(nèi)物病理檢查見變性壞死絨毛及蛻膜組織。27例均治愈出院，出院后嚴密隨訪，患者月經(jīng)復潮與一般妊娠無差別。所有患者化療前肝腎功檢查無異常。1例患者化療期間輕微惡心、嘔吐，停藥后消失。

3 討論

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠是孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠，是一種少見而危險的情況。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的增高，發(fā)生率呈上升趨勢，約1∶20 000～1∶2 500，占異位妊娠的0.15%［1］。普遍認為子宮瘢痕妊娠時該處肌肉組織含量較少，肌層菲薄，多為無收縮功能的纖維結締組織，且胚胎附著面血供豐富，當胎盤剝離時，可使切口部位破裂，流產(chǎn)時血竇不易關閉，出現(xiàn)難以控制的大出血，甚至行全子宮切除術，嚴重危及女性身體健康。

3.1 病因 子宮瘢痕妊娠的病因尚不明確，有學者認為由于剖宮產(chǎn)引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后，滋養(yǎng)細胞可直接侵入子宮肌層并不斷生長，此處肌層薄弱，在胎盤剝離時引起子宮破裂，或者絨毛與子宮肌層粘連，植入甚至穿透子宮壁［2］。有研究表明子宮瘢痕妊娠與子宮切口愈合不良有關，如切口縫合錯位、感染、瘢痕組織形成縫隙、空洞等［3］。目前普遍認為本病病因與各種手術操作所致的子宮內(nèi)膜損傷有關，如清宮術、剖宮產(chǎn)術、子宮肌瘤剝除術、宮腔鏡手術甚至手取胎盤術等［4］。

3.2 診斷 本病診斷有賴于病史、臨床表現(xiàn)、血清β-HCG水平、影像學檢查。影像學檢查中B超，尤其是陰道B超和彩色多普勒超聲對疾病的早期診斷尤為有益，特別有助于明確診斷和評估保守治療的療效［5］。1997年Godin等提出了切口妊娠的超聲診斷標準:(1)宮腔內(nèi)無孕囊，(2)子宮頸管內(nèi)無孕囊，(3)孕囊位于子宮前壁峽部，(4)孕囊與膀胱壁之間缺乏子宮肌層組織。Maymon等［6］認為陰道超聲聯(lián)合腹部超聲檢查能減少誤診，腹部超聲能清楚顯示子宮形態(tài)并能精確測量孕囊與膀胱間的距離。Jurkovic等［1］發(fā)現(xiàn)超聲檢查時探頭輕輕加壓，孕囊在子宮內(nèi)口水平的位置不移動可診斷切口妊娠，有學者［7］認為對超聲不能確診的病例，可用MRI明確診斷，MRI圖像可清楚地顯示孕囊在子宮前壁著床位置。近年來，也有通過診斷性宮腔鏡及腹腔鏡檢查明確診斷的報道。

3.3 鑒別診斷 子宮切口妊娠需與以下疾病相鑒別:(1)宮頸妊娠:宮頸膨大如桶狀，宮頸管內(nèi)可見孕囊或不均勻光團，呈偏心圓現(xiàn)象，即在宮頸內(nèi)口水平以下，宮頸內(nèi)口關閉，子宮峽部血流信號不豐富。(2)難免流產(chǎn):孕囊可位于子宮峽部，但胎囊變形，胎兒多已死亡，無胎心搏動，宮頸管及內(nèi)口多已開放，彩色多普勒血流顯示周圍血流信號不豐富。(3)子宮切口愈合不良:腫塊位于子宮前壁下段切口處，周圍血流信號不豐富，無停經(jīng)、早孕反應，尿或血β-HCG陰性。了解本病的影像學特征，結合患者病史及癥狀是診斷本病的關鍵。對于診斷困難者，MRI可協(xié)助診斷。

3.4 治療 目前CSP的治療方法尚未統(tǒng)一，但剖宮產(chǎn)切口妊娠可導致子宮破裂、大出血、危及生命，故多數(shù)醫(yī)師認為一經(jīng)確診應盡早終止妊娠，減少出血，保留生育能力。治療方法主要為保守治療和手術治療，隨著人民生活質(zhì)量的提高保守治療備受婦產(chǎn)科醫(yī)師的重視。保守治療以殺死胚胎組織、減少出血、保存生育能力為目的。近年來，開展了單純藥物治療、介入治療、宮腹腔鏡聯(lián)合清宮術等治療。單純藥物治療目前以MTX［8］為主，包括局部或全身注射MTX，MTX可抑制滋養(yǎng)細胞增生，使絨毛變性、壞死、胚胎死亡，利于妊娠物清除，可減少術中出血，此法雖經(jīng)濟、簡單，但血β-HCG值下降及病灶吸收緩慢，療程較長，患者難以配合。甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術、子宮動脈栓塞術能解決這一難題。手術治療以清除病灶、控制出血為原則，開腹手術為主要術式，常用在發(fā)生子宮破裂或難以控制的大出血時，手術時根據(jù)具體情況可行病灶楔形切除術、瘢痕修補術、甚至全子宮切除術等。

我院27例CSP治療中，22例CSP患者，生命體征平穩(wěn)，陰道出血不多，先采用MTX 1 mg/kg，隔日1次，肌內(nèi)注射，殺胚治療共3～4 d，總量不超過150～200 mg，用或不用四氫葉酸解毒，復查彩超和血清β-HCG，治愈3例，未行清宮術;血清β-HCG水平明顯下降11例，彩色多普勒血流顯示團塊周邊血流減少或消失，遂行清宮術，術中出血量少，術后清宮內(nèi)物病理檢查見變性壞死絨毛及蛻膜組織。該法避免了子宮切除，保留了生育能力，在Graesslin等［9］的研究中也認為此種方法有效。

5例CSP發(fā)生大出血的患者和我院8例MTX治療后效果不明顯患者，為避免清宮時發(fā)生大出血及子宮切除，清宮前行子宮動脈栓塞術是目前首選的行之有效的治療方法。首先可用于止血，與以往控制陰道大出血時常用的髂內(nèi)動脈結扎或子宮切除相比，具有創(chuàng)傷小，安全、有效等特點，同時能夠保留生育能力。Ghai等［10］報道，子宮動脈栓塞術的技術操作成功率為100%，臨床成功率為94%，是危重出血患者首選的應急止血方法，行子宮動脈栓塞術48 h后，在超聲監(jiān)視下行清宮術，術后清宮內(nèi)物病理檢查見變性壞死絨毛及蛻膜組織。我院13例CSP治療中采用了子宮動脈栓塞術，均成功治愈，保留了生育功能。

隨著剖宮產(chǎn)率的增高，子宮瘢痕妊娠的發(fā)病率隨之增高，子宮瘢痕妊娠的治療是近年來研究的熱點，特別是那些要求保留子宮及生育能力的女性，保守治療愈顯重要，應用甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術、子宮動脈栓塞術在治療子宮瘢痕妊娠時，特別是聯(lián)合子宮動脈栓塞術治療子宮瘢痕妊娠，具有安全、有效、創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、不良反應少的優(yōu)點，同時能夠保留生育功能。有望成為子宮瘢痕妊娠的常規(guī)治療方法，值得臨床廣泛推廣應用。

1 Jurkovic D，Hillaby K，Woelfer B，et al.First-trimester diagnosis and manage-ment of pregnancies implanted into the lower uterin segment Cesarean section scar.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21:220-227.

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3 Chen Hy，Chen SJ，Haich FJ.Obseration of cesarean section scar by transvaginal ultrasonography.Ultrasound Med Biol，1990，16:443-447.

4 Cheng PJ，Chueh HY，Soong YK.Sonographic diagnosis of auterine defect in a pregnancy at 6 weeks gestation with a history of curettage.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21:501-503.

5 Chou MM，Hwang J I，Tseng JJ，et al.Cesarean scar pregnancy:quantitative assessment of uterine neovascularization with 3-dimensional color powerDoppl-er imaging and successful treatmentwith uterine artery embolization.Am J Obstet Gynecol，2004，190:866-868.

6 Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al.Ectopicp regnancies in Caesarean section scars:the 8 year experience of one medical centre. Hum Rep Rod，2004，19:278-284.

7 Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al.Ectopicp regnancies in a Caesarean scar:review of the medical approach to an iatrogenic comp lication.Hum Rep rod Update，2004，10:515-523.

8 Marchiole P，Gorlero F，de Caro G，et al.Intramural pregnancy embedded in a previous Cesarean section scar treated conservatively.Ultra-sound Obstet Gynecol，2004，23:307-309.

9 Graesslin O，Dedecker F，Querean C，et al.Conservative treatment of ectopic pr-gnancy in a secareacn scar.Obstet Gynecol，2005，105:869-871.

10 Ghai S，Rajan DK，Asch MR，et al.Efficacy of embolization in traumatic uterine vascular malformations.J Vace Interv Radiol，2003，14:1401-1408.