高秀梅 胡煥琴

流程管理(process management，PM)是一種以規(guī)范化的構造端到端的卓越業(yè)務流程為中心，以持續(xù)的提高組織業(yè)務績效為目的的系統(tǒng)化方法［1］，這一理論同樣適用于急診護理。急性顱腦外傷是是急診創(chuàng)傷中的一個常見疾病，50%以上伴有并發(fā)癥，最嚴重的是創(chuàng)傷性失血性休克，傷情重，變化快，如得不到及時有效的治療有很高的死亡率［2］，在急診工作中如何做好急救護理相當重要。我科2006年9月～2010年9月共救治顱腦外傷合并失血性休克患者42例，筆者在臨床急診護理工作中通過規(guī)范化的急救護理流程，采取積極的抗休克治療，同時及早處理合并傷，對提高搶救成功率起到重要作用，取得良好效果，現(xiàn)將應用體會總結如下。

1 臨床資料

本組患者42例，男33例，女9例。年齡8～66歲。致傷原因:車禍傷31例，墜落傷8例，擠壓傷1例，砸傷2例。合并傷類型:合并骨盆骨折10例，股骨干骨折11例，閉合性腹部損傷(肝破裂2例，脾破裂2例，腎挫傷2例)6例，合并肋骨骨折伴有不同程度血氣胸15例。所有患者就診時均已發(fā)生休克。

2 急救護理流程的應用

2.1 快速病情評估流程 患者入急診搶救室后立即實施觀察，護士接診后30 s內，通過“邊看、邊問、邊查”進行初評，明確護理重點。主要包括［3］:(1)呼吸道是否暢通。(2)呼吸頻率和特點。(3)脈率、心率、血壓、末梢循環(huán)、口唇顏面顏色。(4)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。(5)瞳孔。護士需運用統(tǒng)籌法在短時間內計劃完成大量搶救準備工作，分清急緩，做到短時間判斷、正確評估、果斷處理，贏得搶救時機［4］。顱腦損傷合并失血性休克患者50%以上神志不清、煩躁不安，入科后及時給予清除呼吸道分泌物，可采用10°～15°的頭高位或側臥位，頭偏向一側。舌根后墜明顯患者可放置拉舌鉗或口咽通氣管使呼吸道保持通暢，松解領口，徹底清除口腔、呼吸道分泌物、血液及異物，同時給高流量氧，給氧速度以6～8 L/min為宜，以迅速提高動脈血氧含量，改善機體缺氧狀態(tài)，提高搶救成功率。GCS評分較低同時合并前、中顱底骨折患者及時行氣管插管，確保第一時間通暢呼吸道，給予氧氣吸入。

2.2 恢復有效循環(huán)流程 及時有效的靜脈通路是搶救失血性休克成功的關鍵?；颊呷朐汉?，快速建立2條以上的靜脈通路尤為重要，以迅速擴充血容量。穿刺困難者應即刻行頸內靜脈或股靜脈穿刺置管擴容，確保液體快速進入。擴容應做到早、快、足，遵醫(yī)囑有計劃按時補充晶體、膠體溶液、全血或代血漿。必要時進行加壓輸液或輸血。失血性休克時，首先用平衡鹽，待出血控制后再根據(jù)情況使用脫水劑。失血性休克患者早期輸液速度可為2 000～3 000 ml/h，以維持有效循環(huán)，在輸液過程中嚴密觀察血壓變化，最好在中心靜脈壓監(jiān)測下進行，每小時測量1次，根據(jù)中心靜脈壓的值調整輸液速度，可有效防止急性肺水腫和心功能衰竭的發(fā)生。腦耗氧量占全身耗氧量的20%，顱腦外傷合并失血性休克患者極易發(fā)生腦腫脹，主要為腦缺血缺氧所致［5］。當失血不嚴重而顱腦損傷較明顯時，抗休克應盡量使用膠體液，這樣既可補充血容量，又不致加重腦水腫，同時可酌情使用脫水劑［6］。故應在開通靜脈輸液通道的同時采血，監(jiān)測紅細胞比容、血紅蛋白含量，及時配血、備血。保持有效的紅細胞比容、血紅蛋白含量，預防腦缺血、缺氧，是防止腦腫脹發(fā)生的重要因素之一。

2.3 病情動態(tài)觀察流程 該類病例病情危重，變化快，多伴有生命危險。在急救治療的同時，要密切動態(tài)觀察病情變化，包括以下幾個方面。

2.3.1 神志改變 顱腦外傷合并休克患者神志意識的變化觀察尤為重要。休克早期患者處于興奮狀態(tài)，表現(xiàn)為煩躁不安，如表情淡漠，出現(xiàn)昏迷狀態(tài)，應及時觀察并向醫(yī)師匯報，明確是否為顱內病變的加重。

2.3.2 瞳孔改變 瞳孔觀察在神經(jīng)外科有著特殊的定位意義［7］，如出現(xiàn)雙側瞳孔散大、對光反射消失，常為嚴重腦損傷的征兆，護士須做好急救準備。出現(xiàn)雙側瞳孔不等則提示顱內血腫或腦挫裂傷嚴重水腫的發(fā)生，瞳孔由小變大往往提示患者病情加重，要積極進行相應處理，做好搶救準備。如合并眼外傷、眼瞼腫脹，檢查困難時不能疏忽大意。

2.3.3 密切監(jiān)測生命體征的變化 使用多功能監(jiān)護儀持續(xù)心電監(jiān)護，動態(tài)觀察心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等變化，每隔15min測血壓、心率、呼吸1次并記錄。顱腦損傷患者因顱內壓增高可出現(xiàn)代償反應，可表現(xiàn)血壓升高、心率減慢等。合并休克時血壓下降，脈壓減小，心率加快。顱腦外傷合并休克時應積極抗休克，當血壓回升、心率減慢后及時協(xié)助做頭顱CT明確顱內情況，因為顱內壓升高，而血壓不夠高時可因腦灌注壓不足，加重腦缺血缺氧，繼而腦腫脹加重。如發(fā)現(xiàn)血壓再次下降，提示患者有合并傷繼續(xù)出血征象，應及時報告醫(yī)師，采取進一步處理。

2.3.4 留置尿管及時監(jiān)測尿量 早期進行導尿并留置，注意觀察尿量、尿色和尿的性質。尿量變化是早期診斷休克的主要指標。如尿量每小時少于30 ml，說明腎臟血液灌流量不足，應加快輸液速度;如尿量每小時大于30 ml，說明休克以得以緩解。休克繼續(xù)進展，可引起急性腎功能衰竭，故在抗休克過程中應每小時記錄尿量，注意有無急性腎功能衰竭［8］。

2.3.5 觀察皮膚色澤和肢端溫度 在急救患者的同時，應注意給患者保暖，觀察皮膚色澤和肢端溫度;患者肢端皮膚蒼白，毛細血管反應差，說明已處于休克狀態(tài)。如轉為發(fā)紺，則病情轉為重度休克。

2.4 術前準備流程 顱腦外傷合并失血性休克患者入科后，經(jīng)積極搶救治療護理而休克無好轉者，應盡快分析、明確原因。若腹部變得隆起，診斷性腹腔穿刺結果陽性或腹膜后血腫迅速擴大時，應及早剖腹探查手術止血。腦外傷繼發(fā)腦疝患者在積極抗休克同時需急診手術;胸腔閉式引流量不斷增多達到手術探查指證時應及時開胸探查。另外，對合并開放性骨折膀胱破裂、尿道損傷、會陰撕裂、肛門毀損患者均應積極爭取時間盡早手術。護士根據(jù)病情及所有病例資料預見性地做好各種輔助檢查結果，做好術前準備工作，以最快的速度安全護送患者至手術室。

2.5 實施心理護理流程 顱腦外傷的患者大多數(shù)意識不清，我們首先利用各種機會與患者家屬交流，建立朋友似的護患關系，以穩(wěn)定患者家屬急劇波動的情緒配合好治療護理，然后通過心理護理，用自信的語言向患者傳授有效控制病情的信息，以消除其緊張、恐懼心理，增加安全感，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 結果

經(jīng)積極抗休克治療，通過急救護理流程模式的應用，成功搶救35例，植物生存4例，死亡3例。

4 討論

急救護理流程符合“以人為本，患者至上”的服務理念，減少了以往嘈亂、繁忙的搶救場面，同時，護理工作從簡單的搶救轉變?yōu)閷颊叩娜轿?、全過程無縫隙服務，提高了服務意識和護理質量。作為一個急診科護理工作者，應具備嫻熟的應急搶救能力，敏捷的疾病觀察力，熟練的護理技能和高度的責任心。顱腦損傷合并失血性休克的重癥患者實施急救護理應強調高效護理。(1)反應要快。對醫(yī)師做出的診斷及治療措施要迅速反應，接診患者后迅速觀察患者情況，通暢呼吸道、吸氧、接心電監(jiān)護、建立靜脈通道、病情出現(xiàn)變化時現(xiàn)場緊急救護及匯報醫(yī)師均要體現(xiàn)“速度”。(2)動作要準。每做一項操作要準確到位，如靜脈穿刺、清理呼吸道等。這要求平時要有熟練而扎實的基本功。護理人員應不斷學習，提高專科知識，并加強基本訓練，在搶救過程中以全面細致的觀察，靈敏的思維，正確的判斷，穩(wěn)定、正確、快速、精湛的技術操作，才能為患者贏得搶救時間而挽回生命。(3)搶救過程有條不紊。建議對顱腦損傷合并失血性休克的重癥患者搶救過程中由2名或2名以上護理人員參加，分工協(xié)作可節(jié)約時間，達到搶救方案實施的快速、有效。技術互補可使每一項操作準確實施，確保搶救的成功率。

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