區(qū) 帆

(福建省廈門市第一醫(yī)院胸外科， 福建 廈門 361002)

回顧2004年6月至2009年11月我院就診的95例高齡食管癌術(shù)后并發(fā)心律失?；颊?，患者術(shù)前的心肺部合并癥、采取手術(shù)的方式、手術(shù)過程中的出血量、吻合口位置等是導(dǎo)致高齡食管癌患者術(shù)后并發(fā)心律失常的主要因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組95例高齡食管癌患者，其中男性患者61例，女性患者34例。病程2周－9月，年齡70－77歲，平均年齡73.2歲。手術(shù)前為準確鑒別出各種心律失常，所有病例患者的診斷均采用心電監(jiān)測儀同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并且至少72 h，檢測中密切注意患者心電圖、心率及血壓的變化，同時進行床旁心電圖記錄。術(shù)前心電圖異常者24例，其中房顫5例，竇性心動過緩5例，ST－T段改變7例，房性早搏7例，術(shù)前心臟彩超檢查左室收縮功能均正常［1］。按UICC診斷標準：頸段食管癌2例，胸上段19例，胸中段43例，胸下段31例。

1.2 手術(shù)方式：根治性手術(shù)76例，姑息性手術(shù)17例，開胸探查術(shù)2例。其中2例頸段食管癌采用食管拔脫術(shù);右頸三切口食管癌切除術(shù)35例;右胸食管癌切除胸內(nèi)主動脈弓上食管胃吻合術(shù)27例;左胸食管癌切除主動脈弓下食管胃吻合術(shù)29例。

1.3 病理診斷：術(shù)后病理確診鱗癌91例，腺癌3例，粘液細胞癌1例，Ⅰ期6例，Ⅱa期25例，Ⅱb期43例，Ⅲ期19例。

2 圍手術(shù)期處理

2.1 術(shù)前：對患者做好健康教育工作，首先從心理和生理上這兩點著手，提高患者對手術(shù)的耐受性［2］。加強與病人和家屬的溝通，爭取家人的積極支持與配合。食管癌患者多數(shù)都有飲酒、吸煙史，術(shù)前要勸其嚴格戒酒戒煙。合并有高血壓病的患者，術(shù)前口服降血壓的藥，血壓控制在正常值;對患有慢性冠狀動脈病的患者，術(shù)前對其進行24h動態(tài)心電圖監(jiān)測，并服用有利于擴張血管和營養(yǎng)心肌的藥物進行治療;對有肺部感染的患者，術(shù)前積極控制肺部感染以改善低肺功能。

2.2 術(shù)后：根據(jù)不同心律失常情況，及時對癥處理，合理使用胺碘酮、美多洛爾等藥，可以明顯改善術(shù)后心功能。使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，減輕心臟負擔和耗氧量，良好的鎮(zhèn)痛不但能讓患者更好地休息，還能減少或避免心律失常的發(fā)生。保持呼吸道通暢，協(xié)助排痰，持續(xù)吸氧，每分鐘吸氧流量4－6L;術(shù)后的第2天對患者進行血常規(guī)、電解質(zhì)復(fù)查，維持水電解質(zhì)平衡［3］。另外，食管癌患者手術(shù)前飲食上大多有不同程度的失調(diào)，手術(shù)后由于體內(nèi)的蛋白質(zhì)、維生素等流失會引起身體內(nèi)部的環(huán)境失調(diào)，因此術(shù)后患者身體需要補給足夠的營養(yǎng)也極為重要。

3 結(jié)果

3.1 術(shù)后心律失常并發(fā)情況：竇性心動過速的患者有68例;陣發(fā)室上速9例，房性早搏或心房纖顫9例;室性早搏的患者有6例;心房撲動的患者有1例。竇性心動過緩2例。手術(shù)后患者出現(xiàn)心律失常時間，24h、48h、72h 內(nèi)的比例分別為 60.6%、21.3%、9.7%。

3.2 本組病例中2例死亡，1例自動出院。其余患者經(jīng)過治療后均治愈出院。

4 討論

4.1 現(xiàn)在隨著人們生活水平的不斷提高，老齡人口增加的比例逐年也在呈現(xiàn)上升趨勢。食管癌是常見于中老年人群中的一種疾?。?］。由于高齡，其生命臟器功能和生理功能也會慢慢減退，這些因素?zé)o形中會影響食管癌手術(shù)患者機體的承受力降低。另外，由于手術(shù)時需要對患者進行食管癌切除，食管再重建，手術(shù)的切口長，剝離食管時還需要打開整個后縱隔，手術(shù)時間多在3個小時左右，手術(shù)過程中患者的心肌氧利用率，心排出量及心肌收縮力也會隨之明顯降低，心肌細胞不應(yīng)期地相對延長，自律性增高，加上手術(shù)中要切斷迷走神經(jīng)及對肺部的牽拉擠壓，手術(shù)后疼痛，失血，缺氧等等這些因素，再加上多數(shù)患者年齡較大，心肺代償能力不足，因而會導(dǎo)致食管癌術(shù)后并發(fā)癥比較多，其中常見心律失常的發(fā)生率較高。

4.2 術(shù)后失血量的值大于或等于600mL是術(shù)后心律失常的重要因素，手術(shù)過程中因異體血的輸入會使患者自身的免疫功能降低，所以在進行食管癌手術(shù)中應(yīng)盡可能地減少患者的失血量。

4.3 患者年齡的大小和吻合部位的高低也是造成食管癌術(shù)后并發(fā)心律失常不可改變的因素，而食管癌吻合口位置和食管癌發(fā)生位置及手術(shù)方式有關(guān)，因為在進行高位吻合手術(shù)時患者的胸腔受到很大的干擾，迷走神經(jīng)被高位截斷以至損傷面積擴大，再加上進行頸部吻合手術(shù)過程中心肺又被強烈的擠壓揉搓等這些因素也會導(dǎo)致心律失常。

4.4 低氧血癥是造成食管癌患者手術(shù)后心律失常的又一重要因素。因為食管癌手術(shù)后，患者體內(nèi)殘留的麻醉藥還對其呼吸系統(tǒng)起著抑制作用，稍微不注意的話病人就可能出現(xiàn)低氧血癥甚至休克［5］。由于手術(shù)后傷口的劇烈疼痛食管癌病人的咳痰也會受到直接影響，嚴重的話還極有可能引起肺部感染，尤其是手術(shù)前肺功能就有問題的病人，這些因素都很可能誘發(fā)心律失常［6］。

4.5 據(jù)調(diào)查，長期大量吸煙也是導(dǎo)致食管癌發(fā)生的主要因素這一，隨著吸煙年數(shù)和數(shù)量的增加，長期大量吸煙的患者肺功能的損害越嚴重，主要表現(xiàn)在往往會有不同程度的呼吸困難。食管癌患者手術(shù)前長期大量吸煙導(dǎo)致呼吸道粘膜上皮細胞纖毛運動減退，粘膜上皮細胞纖毛運動能力的減退，引起支氣管上皮纖毛變短且不規(guī)則，纖毛運動受到嚴重障礙的話，局部抵抗力降低，增加氣道阻力，支氣管杯狀細胞增生，支氣管分泌物增多，影響肺的廓清功能，食管癌手術(shù)中全身麻醉會可抑制呼吸中樞，減少肺活量致小氣道陷閉，長期吸煙患者其術(shù)后痰量較多且排痰困難，痰液在支氣管內(nèi)導(dǎo)致術(shù)后肺不張及肺部感染，這些均是長期吸煙患者術(shù)后心律失常的發(fā)生率升高的重要原因。患者心律失常與患者年齡的關(guān)系。歲的33例中，占12.8%。表明年齡大小亦是進行食管癌手術(shù)后心律失常的原因之一。

［1］張本亮，易妍，何光杰.食管癌術(shù)后心律失常臨床分析［J］.醫(yī)學(xué)信息，2008，(11) .

［2］張瑞祥，吳秀霞，申思寧，等.食管癌患者術(shù)后心律失常的相關(guān)因素分析［J］.中華實用診斷與治療雜志，2009，(04).

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［4］母存富，向家勇，張文林，等.食管癌術(shù)后心律失常235例臨床分析［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，(03).

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