趙樹勇 喬義嶺 盧國強(qiáng) 段瓊 姜秀芳 劉珍

同種異體骨加螺釘支撐治療早期股骨頭壞死療效觀察

趙樹勇 喬義嶺 盧國強(qiáng) 段瓊 姜秀芳 劉珍

股骨頭;壞死;螺釘支撐;異體腓骨移植

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)的早期治療是骨科的難題之一，目前手術(shù)治療的方法很多，已有較多文獻(xiàn)報(bào)道［1-6］。大多數(shù)手術(shù)短期療效肯定，但長期療效有待進(jìn)一步觀察。不同的手術(shù)存在不同的并發(fā)癥，2008年2月至2009年10月，我們采用同種異體骨加螺釘支撐術(shù)治療早期ONFH 62例78髖，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 62例78髖中，男40例，女22例;年齡22～61歲，平均年齡42歲。術(shù)前疼痛2～24個(gè)月，其中酒精性34例49髖，激素性20例21髖，外傷性8例8髖。雙側(cè)16例，單側(cè)46例。62例78髖均同時(shí)行雙側(cè)或單側(cè)同種異體骨加螺釘支撐術(shù)，其中2例因?qū)?cè)病變?yōu)棰笃?，同時(shí)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)?；颊咝g(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分平均76分。X線片顯示股骨頭內(nèi)密度不均，可見囊性變區(qū)，股骨頭負(fù)重區(qū)骨與軟骨連續(xù)性存在或中斷，頭頸交界處硬化等骨壞死征象，為國際骨科循環(huán)學(xué)會(huì)分期Ⅱ～Ⅲ 期。CT顯示股骨頭的“星盲征”紊亂或消失，股骨頭內(nèi)密度不均，可見囊變區(qū)，股骨頭負(fù)重區(qū)骨與軟骨連續(xù)性中斷，頭頸交界處硬化。ECT顯示股骨頭的“煙圈征”。MRI示雙側(cè)骨壞死Ⅱb～Ⅱc期。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，自股骨粗隆下作長約7 cm左右的縱形切口，切開皮膚，依次分離軟組織、闊筋膜，鈍性分離股外側(cè)肌，切開骨膜并適當(dāng)暴露股骨粗隆下皮質(zhì)。在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下將導(dǎo)針鉆入股骨頭內(nèi)，至股骨頭前外側(cè)軟骨面下。在粗隆下約2 cm，經(jīng)股骨頸，用直徑為1 cm的空心鉆頭沿導(dǎo)針作股骨頭減壓至植入異體腓骨段，腓骨段下方空心螺釘支撐。術(shù)后第3天開始功能鍛煉，3～6個(gè)月內(nèi)免負(fù)重。

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后早期功能鍛練，完全不負(fù)重3個(gè)月，部分負(fù)重6個(gè)月。分別于術(shù)后2周，3個(gè)月和6個(gè)月行常規(guī)雙髖X線片、CT、ECT或MRI及髖關(guān)節(jié)功能檢查，判斷術(shù)后股骨頭恢復(fù)情況，并進(jìn)行結(jié)果評(píng)定。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)功能 術(shù)后Harris評(píng)分平均92.8分。術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能癥狀不明顯者，術(shù)后可早期功能鍛練，2周后髖關(guān)節(jié)功能均可達(dá)到或超過術(shù)前水平。術(shù)后最后1次復(fù)查時(shí)，53例65髖關(guān)節(jié)功能仍保持滿意。6例9髖癥狀未見緩解或有所加重，其中3例4髖于減壓植骨術(shù)1年半后改行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1例雙髖患者因異體骨反應(yīng)癥狀加重，另1例雙髖患者因繼續(xù)酗酒癥狀加重);另3例5髖癥狀加重患者，其中3髖術(shù)前X線片顯示為ONFHⅢ期，2髖為Ⅱ期。

2.2 影像學(xué)檢查 術(shù)后X線片異體腓骨出現(xiàn)密度減低征象，大粗隆下植骨孔處和負(fù)重區(qū)邊緣有骨贅形成。術(shù)后2周CT示股骨頭減壓區(qū)植骨填充良好，異體腓骨深達(dá)減壓植骨區(qū);術(shù)后1～6個(gè)月股骨頭減壓區(qū)植骨填充良好，無明顯骨吸收，異體腓骨與周圍骨組織結(jié)合緊密無松動(dòng)或吸收征象;術(shù)后2年股骨頭減壓區(qū)植骨與周圍骨組織結(jié)合明顯，囊變區(qū)植骨有成活征象。術(shù)后2周ECT示股骨頭減壓植骨區(qū)核素廣泛濃集;術(shù)后1個(gè)月核素濃集開始減退;術(shù)后3～12個(gè)月核素濃集區(qū)穩(wěn)定;術(shù)后1年以上核素濃集出現(xiàn)類似于股骨頭壞死晚期表現(xiàn)。MRI術(shù)后股骨頭形態(tài)完好，可見植骨成骨征象。

2.3 隨訪 所有患者術(shù)后均獲隨訪3～24個(gè)月，平均12個(gè)月。隨訪12個(gè)月以上者48例60髖。

3 討論

3.1 ONFH患者在生活中應(yīng)避免負(fù)重，可先依靠手杖、腋杖等支具，嚴(yán)格限制負(fù)重，可使缺血組織恢復(fù)血液供應(yīng)，并免受壓力作用，以控制病變發(fā)展，預(yù)防塌陷，促使缺血壞死的股骨頭自行愈合。但一般認(rèn)為，限制負(fù)重并不能挽救ONFH的病情發(fā)展，此法主要適用于不宜手術(shù)治療的老年、一般情況差、缺血性壞死進(jìn)展期及預(yù)后不良的患者。自行愈合的可能性與病灶的大小及距離關(guān)節(jié)面的遠(yuǎn)近有關(guān):病灶小或遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)面的，多能自行愈合;如病灶鄰近關(guān)節(jié)面或病變范圍較大，即使不負(fù)重，自行愈合的可能性也極小，綜合治療才是明智之舉。

3.2 介入或減壓手術(shù)對(duì)早期股骨頭壞死是有效的，患者通常會(huì)在介入或減壓手術(shù)后有明顯疼痛減輕，甚至癥狀消失。ONFH不會(huì)因?yàn)橐淮螠p壓或介入治療就從此治愈，所以需要配合系統(tǒng)藥物治療，而且要在確診后的3～6個(gè)月內(nèi)減輕肢體負(fù)重，否則壞死病灶會(huì)發(fā)展擴(kuò)大。如果治療及時(shí)得當(dāng)，還是有可能完全控制病情的。在治療期間嚴(yán)密檢測壞死進(jìn)展速度，必要時(shí)進(jìn)行植骨類手術(shù)治療，防止股骨頭塌陷(塌陷是股骨頭壞死進(jìn)展的分水嶺)。對(duì)待壞死發(fā)現(xiàn)晚，已經(jīng)塌陷變形，或者經(jīng)過藥物治療股骨頭繼續(xù)塌陷變型的，建議接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。對(duì)于病變晚期而實(shí)在不愿意接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者，應(yīng)該明白藥物治療可能只是安慰或基本維持，滿足一定的功能維持，治愈是不太可能的，用藥需要理智。

3.3 對(duì)術(shù)后早期療效的評(píng)定主要從以下幾個(gè)方面:(1)臨床癥狀改善;(2)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù);(3)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)生情況;(4)X線片示髖關(guān)節(jié)骨壞死的進(jìn)展情況;(5)其他明確的影像學(xué)檢查如 ECT、CT 等顯示的恢復(fù)征象［1，7，8］。本組62 例78髖，術(shù)后早期均有臨床癥狀改善，2～4周關(guān)節(jié)功能即達(dá)到或超過術(shù)前水平;最后1次隨訪，57例69髖X線片顯示髖關(guān)節(jié)形態(tài)基本保持完好，無明顯骨壞死進(jìn)展，其他影學(xué)檢查也顯示不同程度的恢復(fù)征象。僅有2例4髖于1年半后改行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

微創(chuàng)保髖手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)失血少，術(shù)后負(fù)重早。手術(shù)簡單，術(shù)中不需要取自體骨，減少了取骨區(qū)疼痛等并發(fā)癥［9］。避免了人工骨移植以及由此帶來的相關(guān)并發(fā)癥。

1 Lieberman JR，Berry DJ，Mont MA，et al.Osteonecrosis of the hip:M anagement in the 21st Century.Instr Course Lect，2003，52:337-355.

2 Judet H，Gilbert A.Long-term results of free vascularized fibular grafting Femoral head necrosis.Clin Orthop Res，2001，459:114-119.

3 Mont MA，Einhorn TA，Sponseller PD，et al.The trapdoor procedure using autogenous cortical and cancellous bone grafts for osteonecrosis of the femoral head.J Bone Joint Surg(Br)，2002，84:56-62.

4 Soucacos PN，Beris AE，Malizos K，et al.Reatment of avascularnecrosis of the femoral head with vascularized fibular transp lant.Clin Orthop Res，2001，459:120-130.

5 Eisenschenk A，Lautenbach M，Schwetlick G，et al.Iliac grafting treatment of femoral head necrosis with vascularized iliac crest transplants.Clin O rthop Res，2001，459:100-105.

6 Steiberg ME，Larcom PG，Strafford B，et al.Core decompression with bone grafting for osteonecrosis of the femoral head.Clin Orthop Res，2001，459:71-78.

7 魏開斌，梁久金，孫成良.帶蒂骨科瓣聯(lián)合松質(zhì)骨轉(zhuǎn)移治療成人股骨頭壞死.中華矯形外科雜志，2005，13:552-553.

8 羅軍忠，張英澤，王漢林.山羊創(chuàng)傷性股骨頸骨折愈合過程中股骨頭的核素骨顯像變化.河北醫(yī)藥，2009，31:1574-1575.

9 馬偉，高韌，孫濤.髓芯減壓并自體干細(xì)胞移植治療股骨頭壞死的療效觀察.河北醫(yī)藥，2009，31:3118-3119.

R 683.421

A

1002-7386(2011)09-1369-02

10．3969/j．issn．1002-7386．2011．09．048

073000 河北省定州市人民醫(yī)院(趙樹勇);河北省優(yōu)撫醫(yī)院(喬義嶺、盧國強(qiáng)、段瓊、姜秀芳、劉珍)

2011-01-13)

·臨床研究·