黃景香 吳伯娟 王寧 李博

脊柱轉(zhuǎn)移瘤術(shù)中出血多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，采用術(shù)前對(duì)腫瘤供血?jiǎng)用}進(jìn)行選擇性動(dòng)脈栓塞(selective arterial embolization，SAE)技術(shù)，對(duì)腫瘤供血?jiǎng)用}進(jìn)行選擇性動(dòng)脈栓塞。所有患者在術(shù)前2～5 d行腫瘤血管栓塞術(shù)，不僅能減少術(shù)中出血，降低手術(shù)危險(xiǎn)性，并且能使腫瘤發(fā)生缺血、壞死，術(shù)中易于剝離，有利于腫瘤完全切除，已作為脊柱轉(zhuǎn)移瘤的術(shù)前主要輔助治療手段。我科2007年4月至2008年4月利用數(shù)字減影血管造影機(jī)(DSA)在術(shù)前對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤的主要供應(yīng)血管進(jìn)行栓塞共18例，通過術(shù)前和術(shù)中積極的護(hù)理配合，順利完成手術(shù)，手術(shù)平均時(shí)間60～90 min，患者全部安返病房，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年4月至2008年4月我科實(shí)施DSA檢查和術(shù)前SAF治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者18例，其中男11例，女7例;年齡23～69歲;病變部位:骶尾部3例，胸椎2例，腰椎13例;均為轉(zhuǎn)移瘤。所有病例攝X線片、CT檢查，12例加行MRI檢查。截癱2例，因疼痛不能平臥，術(shù)中給予麻醉配合4例，其中10例患側(cè)下肢肌力均有不同程度減退。

1.2 手術(shù)方法 以Seidinger法作股動(dòng)脈穿刺，在透視下將導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)管鞘插入靶血管，造影顯示腫瘤染色后，在導(dǎo)絲幫助下將導(dǎo)管盡可能插入需栓塞的腫瘤供血?jiǎng)用}遠(yuǎn)端，注射造影劑證實(shí)導(dǎo)管位置無誤，然后在透視監(jiān)視下開始進(jìn)行栓塞，緩慢注射與造影劑混合的栓塞劑，直至腫瘤供血?jiǎng)用}血流明顯減少。

2 結(jié)果

本組18例患者10例術(shù)前出現(xiàn)緊張恐懼情緒，經(jīng)過心理疏導(dǎo)，順利接受手術(shù)，術(shù)中4例出現(xiàn)碘過敏反應(yīng)，做相應(yīng)處理后手術(shù)順利完成，6例腰椎轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)中因血管痙攣下肢疼痛，延長了手術(shù)時(shí)間，平均70～90 min，本組病例未發(fā)生誤栓等栓塞并發(fā)癥。7例患者術(shù)前術(shù)中未訴不適，手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間平均60～75 min。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 常規(guī)護(hù)理:術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能。同時(shí)行心功能、肺功能的相關(guān)檢查。完善心功能、肺功能的相關(guān)檢查。備皮、禁食、做碘過敏試驗(yàn)，留置導(dǎo)尿管，開放靜脈液路。

3.1.2 心理護(hù)理:配合醫(yī)生向患者宣講本手術(shù)的原理、手術(shù)方法及效果，以消除患者的恐懼、焦慮心理，使其積極配合治療。本組18例中，6例進(jìn)入導(dǎo)管室前，表現(xiàn)為術(shù)前一般緊張狀態(tài)，經(jīng)常規(guī)心理護(hù)理，緊張情緒消除，4例患者進(jìn)入導(dǎo)管室后，表現(xiàn)為極度恐懼，經(jīng)耐心講解手術(shù)環(huán)境和DSA的使用方法，及時(shí)緩解了不良情緒，8例患者表現(xiàn)為接受手術(shù)的正常心理狀態(tài)。

3.1.3 良好的手術(shù)環(huán)境:此手術(shù)同其他手術(shù)操作一樣，有良好的消毒環(huán)境，必須在介入手術(shù)室進(jìn)行，C臂X線機(jī)房作嚴(yán)格無菌消毒，空氣細(xì)菌培養(yǎng)達(dá)到Ⅱ類標(biāo)準(zhǔn)。配備監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)施及搶救藥品。

3.1.4 用物準(zhǔn)備:①準(zhǔn)備術(shù)中所需導(dǎo)管及用物，包括導(dǎo)管鞘、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、明膠海綿、不銹鋼彈簧圈。②常規(guī)備齊搶救藥品和搶救設(shè)備，如氧氣、吸引器等，使其處于完好狀態(tài)。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 提供術(shù)中所需各種導(dǎo)管及用物護(hù)士只有詳細(xì)了解手術(shù)步驟［1］，才能準(zhǔn)確傳遞手術(shù)所需各種器械，以便有條不紊地進(jìn)行配合［2］。

3.2.2 生命體征的監(jiān)測:術(shù)中應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓、脈搏、心電等的變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，及時(shí)處理。

3.2.3 碘過敏反應(yīng)的預(yù)防及處理:本組病例均選用非離子型造影劑——優(yōu)維顯370，以減少對(duì)血管的刺激性。術(shù)前常規(guī)做碘過敏試驗(yàn)均為陰性，術(shù)前15 min給予苯海拉明40 mg肌內(nèi)注射，術(shù)中造影劑加入地塞米松10 mg混勻后，再造影。本組中3例有惡心，1例出現(xiàn)嘔吐，立即給予地塞米松5 mg動(dòng)脈導(dǎo)管灌注，逐漸緩解。1例出現(xiàn)一過性風(fēng)團(tuán)樣皮疹，術(shù)中給予苯海拉明20 mg肌內(nèi)注射，地塞米松5 mg靜脈入壺，20 min后逐漸消退。未出現(xiàn)其他嚴(yán)重過敏反應(yīng)。

3.2.4 術(shù)中疼痛的原因分析與護(hù)理:血管造影中血管痙攣引起的疼痛最常見。本組18例患者中，5例腰椎轉(zhuǎn)移瘤患者主訴下肢疼痛難忍，不能靜置，造影顯示腫瘤血管較前變細(xì)，以致于栓塞物不能到達(dá)理想栓塞部位，術(shù)中給予利多卡因2ml稀釋后導(dǎo)管灌注，明顯緩解4例，效果不明顯1例，又給予罌粟堿15 mg導(dǎo)管灌注，稍緩解，同時(shí)囑患者深呼吸，全身放松，與患者談?wù)撆c疾病無關(guān)的問題，轉(zhuǎn)移其注意力。最終使手術(shù)完成，手術(shù)最長時(shí)間持續(xù)90 min。

3.2.5 栓塞并發(fā)癥的觀察與護(hù)理:脊柱腫瘤血管栓塞最嚴(yán)重的并發(fā)癥為誤栓，特別是誤栓脊髓根大動(dòng)脈，引起截癱［3］。因此腰及骶尾部腫瘤，選擇性栓塞腰動(dòng)脈時(shí)，手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者雙下肢的感覺及運(yùn)動(dòng)，以免誤栓神經(jīng)，造成截癱。胸部腫瘤，應(yīng)觀察患者的呼吸及雙四肢的感覺、運(yùn)動(dòng)。本組病例無栓塞并發(fā)癥發(fā)生。

3.2.6 穿刺部位的護(hù)理:選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)后局部傷口加壓包扎，搬動(dòng)患者時(shí)注意保持穿刺側(cè)的下肢髖關(guān)節(jié)不能屈曲，回病房時(shí)專人陪護(hù)并與病房護(hù)士嚴(yán)格交接班，傷口沙袋持續(xù)壓迫4～6 h，絕對(duì)臥床24 h，密切觀察穿刺部位有無出血、腫脹、皮下有無淤瘢及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，每15～30分鐘記錄1次，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生。患者臥床期間要進(jìn)行雙下肢按摩，預(yù)防靜脈炎及靜脈血栓的形成。本組中有1例患者由于肥胖，未能一次穿刺成功，多次穿刺形成皮下血腫，經(jīng)理療，逐漸恢復(fù)。

手術(shù)成功的關(guān)鍵在于醫(yī)護(hù)密切的配合，需要導(dǎo)管室護(hù)士具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，嫻熟的手術(shù)配合技能，能夠熟練使用手術(shù)儀器，由于手術(shù)時(shí)間短，要求做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中護(hù)理操作快速準(zhǔn)確，保持清醒頭腦，緊跟手術(shù)步驟，及時(shí)應(yīng)對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的緊急情況，保證手術(shù)順利進(jìn)行。在縮短手術(shù)時(shí)間的同時(shí)，減少了患者的臥床時(shí)間，減輕患者的痛苦，減少放射線對(duì)患者及醫(yī)護(hù)人員的的損害，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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2 劉萌，馬春梅，嚴(yán)紅.根管內(nèi)折斷器械取出術(shù)的護(hù)理配合.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21:47.

3 董玲，武海萍.26例手汗癥行胸腔鏡交感神經(jīng)鏈切除術(shù)的護(hù)理配合.中華護(hù)理雜志，2006，41:559.