吳春云 馬征

胸腰段脊柱結(jié)核是骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中最易感染的部位，占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的40% ～50%，病程緩慢，治療時(shí)間長(zhǎng)，嚴(yán)重者甚至遺留殘疾［1］。傳統(tǒng)的手術(shù)方式以前路的病灶清除或植骨融合為主，術(shù)后睡石膏床，病程的愈合需較長(zhǎng)時(shí)間且易并發(fā)因長(zhǎng)期臥床所致的相關(guān)并發(fā)癥［2］。前后路一期手術(shù)可以有效矯正胸腰椎結(jié)核患者后凸畸形，促進(jìn)植骨融合，同時(shí)一期可縮短治療周期，避免二期手術(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，患者也可早期下床活動(dòng)，有利于康復(fù)。我院自2005年1月至今采用一期病灶清除，前、后路內(nèi)固定，鈦網(wǎng)植入術(shù)治療胸腰椎結(jié)核36例，通過(guò)對(duì)該類患者在圍手術(shù)期采取綜合護(hù)理干預(yù)措施，取得滿意的護(hù)理效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例患者中，男24例，女12例;年齡13～55歲，平均年齡27歲。病灶部位:胸椎10例，腰椎20例，胸腰段(T11～L1)6例。神經(jīng)受損情況:脊髓受壓致不完全截癱2例，合并神經(jīng)根癥狀21例。

1.2 方法 所有病例均采用一期病灶清除，前、后路內(nèi)固定，鈦網(wǎng)植入術(shù)治療，治療后結(jié)核中毒癥狀明顯改善或消失，神經(jīng)功能完全恢復(fù)，無(wú)結(jié)核復(fù)發(fā)跡象及各類護(hù)理并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組36例胸腰椎結(jié)核病例經(jīng)過(guò)一期前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定手術(shù)治療和精心護(hù)理，患者恢復(fù)良好，經(jīng)1.5～2.25年隨訪無(wú)復(fù)發(fā)病例和護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，取得了預(yù)期效果。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 術(shù)前干預(yù)

3.1.1 飲食指導(dǎo):合理膳食、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充對(duì)手術(shù)患者的耐受及疾病恢復(fù)甚為重要，而結(jié)核病呈慢性消耗狀態(tài)，患者常有嚴(yán)重的低蛋白血癥。我們指導(dǎo)患者選擇高蛋白、高熱量、高維生素食物，同時(shí)注意飲食多樣化及色、香、味、形等，以增進(jìn)食欲，保證身體所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。

3.1.2 心理疏導(dǎo):疼痛、病程長(zhǎng)、活動(dòng)受限、神經(jīng)根壓迫、脊柱畸形、甚至癱瘓等是脊柱結(jié)核病患者的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)?；颊咦≡汉蟪Ｓ袊?yán)重的焦慮、恐懼、憂郁心理［3］，從而影響疾病康復(fù)。我們充分評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度、對(duì)手術(shù)和社會(huì)支持系統(tǒng)的期望值，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起情緒或心理變化的誘因，對(duì)癥實(shí)施心理疏導(dǎo);同時(shí)根據(jù)患者性別、年齡、職業(yè)、性格等特點(diǎn)，用通俗易懂的語(yǔ)言，解釋疾病及手術(shù)治療的必要性和重要性;詳細(xì)介紹術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合和術(shù)后注意事項(xiàng)，必要時(shí)請(qǐng)手術(shù)成功的患者介紹其接受治療、護(hù)理的全過(guò)程及主動(dòng)配合的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，確?；颊邔?duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及有關(guān)問(wèn)題能夠充分理解并合作。

3.1.3 體位護(hù)理:保證患者絕對(duì)臥床，以減輕椎體壓力，防止脊椎變形，利于病灶局限。囑患者在床上俯臥、側(cè)臥、平臥，三個(gè)體位交替;排便、進(jìn)食均在床上，嚴(yán)禁下床。

3.1.4 用藥指導(dǎo):所有患者術(shù)前2周均采用異煙肼300 mg/d、利福平450 mg/d、吡秦酰胺1 500 mg/d口服，鏈霉素750 mg/d肌內(nèi)注射，用藥期間注意藥物不良反應(yīng)癥狀，如發(fā)現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、發(fā)熱、嘴唇麻木、耳鳴及全身皮膚蕁麻疹等，及時(shí)報(bào)告、及時(shí)處理?；颊叨嗾J(rèn)為只有手術(shù)，疾病才可治愈，針對(duì)該類患者，加強(qiáng)用藥宣教，使患者充分認(rèn)識(shí)術(shù)前積極抗結(jié)核治療的重要性和必要性。

3.1.5 術(shù)前指導(dǎo):指導(dǎo)并訓(xùn)練患者床上排便、進(jìn)食、正確翻身。經(jīng)胸或胸外、后側(cè)入路的患者，絕對(duì)戒煙，訓(xùn)練患者深呼吸、有效咳嗽和排痰，吹氣球3～5次/d。經(jīng)腹腔入路患者，手術(shù)前給予半流飲食，手術(shù)前晚給予清潔灌腸，術(shù)前禁食12 h，禁水4 h。術(shù)前30 min抗生素靜脈輸注。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 生命體征監(jiān)測(cè):本組病例平均手術(shù)時(shí)間210 min，術(shù)中平均出血量650 ml，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大、出血多，密切監(jiān)護(hù)患者生命體征至關(guān)重要，并為治療、護(hù)理提供客觀依據(jù)。

3.2.2 密切觀察引流液:杜絕引流管受壓、扭曲、漏氣或?qū)Ч芩擅摰痊F(xiàn)象，同時(shí)注意觀察引流液的量及性狀，特別是術(shù)后24 h內(nèi)，引流量一般不超過(guò)500m l，如引流液過(guò)多警惕有無(wú)潛在失血性休克或腦脊液漏。

3.2.3 胸腔閉式引流護(hù)理:本組病例中10例放置胸腔閉式引流管。留置胸腔閉式引流管，應(yīng)保持管道密閉、通暢、無(wú)菌、妥善固定，同時(shí)密切觀察引流液顏色、性質(zhì)和量。一般引流量＜100 m l/h，且為淡血性液體，如果連續(xù)4 h＞100 m l/h，且為鮮紅色血性液體，胸腔內(nèi)可能有活動(dòng)性出血［4］，立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。一般手術(shù)后3～5 d拔除胸腔閉式引流管，拔管前夾閉引流管，觀察24 h內(nèi)有無(wú)胸悶、呼吸困難、滲血、皮下氣腫等現(xiàn)象，如無(wú)上述癥狀可拔除引流管。留置引流管期間，鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽，吹氣球訓(xùn)練每天3～5次，以預(yù)防肺不張，改善肺功能。

3.3 預(yù)防并發(fā)癥

3.3.1 壓瘡:在使用常規(guī)預(yù)防壓瘡護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，使用特殊床墊，建立壓瘡高?；颊叻碛涗洷?。

3.3.2 墜積性肺炎:患者臥床，致活動(dòng)減少，因懼怕疼痛而控制有效咳嗽，使呼吸道痰液不易咳出，而形成墜積性肺炎。我們指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽訓(xùn)練，3次/d，每次深呼吸10～20次;每天3～5次翻身拍背，必要時(shí)霧化吸入，以增加肺活量，改善肺功能。

3.3.3 泌尿系感染:鼓勵(lì)患者每天飲水2 000～3 000 ml，200 ml/次。消毒尿道口，3 次/d。

3.3.4 腹脹及便秘:術(shù)中刺激腹膜神經(jīng)叢及腹膜后積血，加之術(shù)后臥床活動(dòng)減少，因而，患者易出現(xiàn)腹脹及便秘［5］。我們?cè)诒ＷC高熱量、高蛋白、高維生素飲食的同時(shí)，鼓勵(lì)進(jìn)食富含纖維素的蔬菜和水果，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，指導(dǎo)患者每日數(shù)次以臍為中心順時(shí)針?lè)较虬茨Ω共?，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，對(duì)于腹脹及3 d無(wú)大便者給予番瀉葉口服或開(kāi)塞露肛門注入。

3.4 功能鍛煉 正確的功能鍛煉是保持關(guān)節(jié)靈活性，促進(jìn)全身神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)［6］。手術(shù)當(dāng)日及第1天開(kāi)始，鼓勵(lì)患者做雙下肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝關(guān)節(jié)伸曲運(yùn)動(dòng)，每次維持5 s，10～15次為1組，2～3組/d，并輔以被動(dòng)按摩;術(shù)后第2 d開(kāi)始，鼓勵(lì)患者做抬頭、深呼吸練習(xí)及下肢髖、膝關(guān)節(jié)伸屈練習(xí)，10～15次為1組，2～3組/d;術(shù)后第3天開(kāi)始，在不影響脊柱穩(wěn)定性的情況下鼓勵(lì)患者做擴(kuò)胸、上肢運(yùn)動(dòng)，來(lái)增強(qiáng)心、肺的適應(yīng)能力和上肢肌力。運(yùn)動(dòng)量由小到大，循序漸進(jìn)，以患者不感到疲勞為度。

1 肖文德，姬廣林，高輝.脊柱結(jié)核的診斷與外科治療進(jìn)展.中國(guó)矯形外科雜志，2008，16:359-361.

2 劉鵬，趙建華，李起鴻.病灶清除植骨聯(lián)合內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2005，15:417-420.

3 廖燕農(nóng).手術(shù)治療脊柱結(jié)核的護(hù)理.華夏醫(yī)學(xué)，2007，20:930-931.

4 楊榮霞，楊榮娟.前路病灶清除植骨聯(lián)合后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療腰椎結(jié)核的護(hù)理體會(huì).醫(yī)學(xué)信息手術(shù)學(xué)分冊(cè)，2008，2:187-189.

5 居紅飛，傅斌.脊柱結(jié)核51例手術(shù)治療與臨床護(hù)理體會(huì).實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志(護(hù)理版)，2009，5:54-55.

6 占燕，呂東梅，吳成環(huán)，等.腰椎結(jié)核34例圍手術(shù)期的護(hù)理.臨床肺科雜志，2008，13:525-526.