黃蘭蘭，曾 妃

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，中心靜脈置管已在臨床廣泛應(yīng)用，但由此引起的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter－related bloodstream infections，CRBSI）已成為常見的并發(fā)癥[1]。分層管理是按護理人員的職稱、能力分組管理，明確個人職責(zé)，合理利用人力資源，以提高護理工作質(zhì)量和效率[2]。2009年5月至2010年3月，本院ICU將分層管理用于CRBSI監(jiān)測中，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資 料

本院ICU床位22張，平均每年收治1 500例危重癥患者，床位利用率100%。護理人員52人，其中男4人、女48人；年齡24～34歲；護齡1～15年；學(xué)歷均為大專以上；職稱：護士12人，護師38人，主管護師2人；職務(wù)：責(zé)任組長8人，護士長1人。

2 分層管理方法

2.1 分層管理人員 第1層：病區(qū)責(zé)任護士；第2層：責(zé)任組長7人；第3層：專職感控人員3人（院感護士2人和小組長1人）；第4層：護士長1人。班次為白班和夜班兩班制，每班12h。白班由專職感控人員監(jiān)控，夜班由小組長負責(zé)檢查，有問題及時匯報護士長。

2.2 人員職責(zé)及實施

2.2.1 責(zé)任護士 是CRBSI的報告者和導(dǎo)管維護的實施者。每日負責(zé)導(dǎo)管規(guī)范護理，注重導(dǎo)管局部及患者全身癥狀的觀察，根據(jù)實際情況填寫中心靜脈導(dǎo)管維護核對表，發(fā)現(xiàn)問題向責(zé)任組長匯報。

2.2.2 責(zé)任組長 負責(zé)對班內(nèi)護士導(dǎo)管維護的質(zhì)量監(jiān)控及對導(dǎo)管維護的技術(shù)指導(dǎo)；有問題及時與專職感控護士聯(lián)系，協(xié)助專職感控護士完成CRBSI監(jiān)測登記表的填寫。

2.2.3 專職感控人員 設(shè)計CRBSI監(jiān)測登記表，內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡，住院號，診斷，靜脈置管類型、置管部位、置管時間，拔除導(dǎo)管日期，置管周圍皮膚情況，局部分泌物的特性、顏色、量，抗生素使用情況，入ICU后各項細菌學(xué)監(jiān)測結(jié)果；負責(zé)觀察中心靜脈置管患者，及時發(fā)現(xiàn)CRBSI的患者并采取相應(yīng)措施，填寫CRBSI監(jiān)測登記表；每月向護士長、科主任提交反饋表，反饋中心靜脈置管、維護操作和CRBSI情況，分析CRBSI的原因，有針對性地采取預(yù)防和控制措施；每季對監(jiān)測資料進行總結(jié)、分析并上報相關(guān)部門。

2.2.4 護士長 負責(zé)制定和修改CRBSI監(jiān)測的相關(guān)制度和流程，監(jiān)控管理中存在的問題并提出整改措施，進行CRBSI預(yù)防的持續(xù)質(zhì)量改進；定期對護士進行CRBSI相關(guān)知識點的培訓(xùn)和考核；每天現(xiàn)場評估患者導(dǎo)管情況，根據(jù)導(dǎo)管維護核對表核實護士的評估是否恰當(dāng)，檢查維護是否規(guī)范、記錄是否完整如實，同時提供導(dǎo)管疑難問題的處理措施指導(dǎo)。

2.3 評價指標(biāo) 每月匯總導(dǎo)管監(jiān)測情況，包括：每月使用導(dǎo)管根數(shù)，使用導(dǎo)管人數(shù)，導(dǎo)管使用天數(shù)，感染例數(shù)，導(dǎo)管人感染率（感染人數(shù)／使用導(dǎo)管總?cè)藬?shù)），導(dǎo)管日感染率‰（感染人數(shù)／使用導(dǎo)管總天數(shù)）；每季度做階段匯總，了解導(dǎo)管感染率動態(tài)變化。對分層管理前后進行對比。

3 結(jié) 果

2008年5月至2009年4月，ICU中心靜脈置管患者771例，CRBSI監(jiān)控中未行分層管理，科室監(jiān)控指標(biāo)如下：每月使用導(dǎo)管平均62根，每月導(dǎo)管使用患者平均415例，每月使用導(dǎo)管天數(shù)平均415.8d，月感染例數(shù)0～2例，導(dǎo)管人感染率4.955‰，導(dǎo)管日感染率5.83‰。2009年5月至2010年3月，ICU中心靜脈置管患者887例，CRBSI監(jiān)控中行分層管理，每月使用導(dǎo)管平均69根，每月導(dǎo)管使用患者平均428例，每月導(dǎo)管使用天數(shù)平均417.4d，月感染例數(shù)0～1例，導(dǎo)管人感染率2.526‰，導(dǎo)管日感染率3.98‰。

4 體 會

4.1 分層管理體現(xiàn)護士參與CRBSI預(yù)防管理責(zé)任護士是導(dǎo)管維護管理成敗的關(guān)鍵因素，護士自覺履行職責(zé)，規(guī)范導(dǎo)管維護和管理，并參與質(zhì)量的監(jiān)控；責(zé)任組長、專職感控護士及護士長督促檢查，及時解決問題，通過分層管理，使管理工作由被動轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃樱贑RBSI監(jiān)測中各級護士明確職責(zé)，各司其職[3]，確保導(dǎo)管感染監(jiān)測的連續(xù)性，有效控制了導(dǎo)管感染率。

4.2 分層管理促進CRBSI管理的持續(xù)質(zhì)量改進ICU是集危重病患者的場所，護士工作繁忙，在有限的人員情況下合理分配工作可以起到事倍功半的成效[4]。分層管理使CRBSI的相關(guān)信息和資料集中，可動態(tài)掌握CRBSI的變化和護理干預(yù)落實情況，能及時發(fā)現(xiàn)問題、及時反饋，并能通過干預(yù)，及時解決問題，使管理成效不斷提高，把過程管理和持續(xù)質(zhì)量改進用于CRBSI的監(jiān)控中，使各個相關(guān)環(huán)節(jié)得到良好控制。

4.3 分層管理有利于發(fā)揮護士的積極性 護士是導(dǎo)管的護理者，CRBSI發(fā)生與護士的責(zé)任心、采取的護理措施及管理密切相關(guān)，因此，要積極調(diào)動護士積極性，規(guī)范護理操作，積極參與CRBSI的預(yù)防管理，才能真正減少CRBSI的發(fā)生。分層管理充分調(diào)動了護理人員的主動性和積極性，不僅發(fā)揮了護士的管理才能，而且使管理工作更有序，使護理管理效率得以提高[5]；同時，還提高了護理管理素質(zhì)，使護理工作更加科學(xué)化、系統(tǒng)化、規(guī)范化[6]，從而達到人盡其才、才盡其用的目的。

[1]竇英茹，鄭瑞強，薛露，等.細節(jié)管理在ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2009，5（7）：94.

[2]舒歡水.分層管理在內(nèi)科護理中的應(yīng)用[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，15（6）：74.

[3]車文芳，趙書敏，黎巧玲.護士對分層管理的認知與態(tài)度調(diào)查[J].護理學(xué)雜志，2008，23（1）：62－64.

[4]藍惠蘭，黃惠根，李秋屏，等.分層管理方法在綜合ICU的應(yīng)用與效果[J].中華護理雜志，2008，43（12）：1129－1131.

[5]張萍萍，郭瑛，趙立民，等.護士分層使用的嘗試[J].當(dāng)代護士，2008，（2）：24—25.

[6]鐘愛民.ICU護士分層培訓(xùn)的方法及效果[J].護理實踐與研究，2008，5（7）：21－22.