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        重癥心臟瓣膜病的外科治療

        2011-04-08 20:37:04吳毓優(yōu)
        海南醫(yī)學(xué) 2011年18期
        關(guān)鍵詞:瓣膜病左房瓣膜

        吳毓優(yōu),劉 蘇

        (海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟外科,海南 ???570102)

        心臟瓣膜病是我國(guó)最常見的心臟病,以風(fēng)濕性心臟瓣膜病為主,占成人心血管疾病的40%。我省心臟瓣膜病高發(fā),且以風(fēng)濕性心臟病為主,由于我省貧困人口較多以及人口素質(zhì)不高,很多患者就診偏晚,所以重癥瓣膜病較多。我科2009年12月至2010年12月共對(duì)60例重癥心臟瓣膜病患者行瓣膜置換手術(shù),取得良好手術(shù)效果,現(xiàn)報(bào)道如下:

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 本組男28例,女32例,年齡20~73歲,身高141~175 cm,體重40~80 kg,病程4~32歲。其中風(fēng)濕性心臟瓣膜病55例,退行性心臟瓣膜病5例。二尖瓣和主動(dòng)脈瓣聯(lián)合病變40例,主動(dòng)脈瓣病變15例,二尖瓣病變5例。60例都伴有中度或以上三尖瓣關(guān)閉不全,左房血栓17例,合并心源性惡液質(zhì)者13例,冠心病7例,糖尿病10例,高血壓12例,肝功能不全者10例;心胸比率0.65。術(shù)前心功能Ⅲ級(jí)(NYHA分級(jí))10例,Ⅳ級(jí)50例。心電圖示心房纖顫48例,心臟彩超提示左室射血分?jǐn)?shù)(EF)值0.33~0.60,其中左室舒張末徑(LVEDD)≥70 mm者15例,左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)≥55 mm者30例;左室舒張末容積指數(shù)≤50 ml/m2者25例。冠狀動(dòng)脈造影示右冠狀動(dòng)脈單支病變1例,右冠狀動(dòng)脈、左前降支、回旋支等多支病變6例。

        1.2 手術(shù)方法 術(shù)前患者心功能一般較差,應(yīng)予限制患者活動(dòng),充分休息,給予血管活性藥物支持心功能,合并全身營(yíng)養(yǎng)情況差的患者,應(yīng)用胃腸內(nèi)及胃腸外營(yíng)養(yǎng),低蛋白血癥的給予補(bǔ)充人血白蛋白,預(yù)防感染,加強(qiáng)補(bǔ)鉀,心功能有一定改善后行手術(shù)治療。術(shù)前必須與患者充分溝通,使其消除顧慮,積極配合手術(shù),術(shù)前晚給予地西泮口服,讓患者充分休息。氣管插管全麻成功后,患者取仰臥位,常規(guī)消毒,取胸正中切口,建立體外循環(huán),阻斷升主動(dòng)脈,予4:1晶血含鉀心臟停搏液經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注,如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全嚴(yán)重,切開升主動(dòng)脈后直接灌注左右冠狀動(dòng)脈。切開右心房及房間隔,探查左房及二尖瓣情況。如左房有血栓,先行左房血栓清除術(shù)。二尖瓣置換均采用全層間斷帶墊片褥式縫合,置換二尖瓣時(shí)6例因瓣葉嚴(yán)重鈣化、重度瓣口狹窄、腱索融合縮短無(wú)法保留后瓣,余均保留后瓣,其中10例全瓣保留。主動(dòng)脈置換采用主動(dòng)脈根部斜切口,采用全層間斷帶墊片褥式縫合。術(shù)中注意切除鈣化結(jié)節(jié)及纖細(xì)的腱索,嚴(yán)重融合縮短腱索及其相關(guān)瓣葉部分應(yīng)切除,以防術(shù)后卡瓣。本組行雙瓣置換術(shù)40例,二尖瓣置換術(shù)5例,主動(dòng)脈瓣置換術(shù)15例。合并冠狀動(dòng)脈病變同期行冠脈旁路移植術(shù)7例。三尖瓣成形術(shù)60例(53例采用De Vega成形,5例采用Key成形,2例采用成形環(huán))。行左房血栓清除術(shù)17例,左房折疊成形15例。本組術(shù)前30~120 min給予抗生素,如手術(shù)時(shí)間大于180 min再次追加一次抗生素。術(shù)中注意心肌保護(hù),首次灌注停跳液量20 ml/kg,以后間隔20~30 min灌注1次,灌注量10~15 ml/kg,停跳液中均加入磷酸肌酸鈉營(yíng)養(yǎng)心肌。本組主動(dòng)脈阻斷時(shí)間30~155 min,轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間45~230 min,心臟自動(dòng)復(fù)跳22例,電擊復(fù)跳38例。輔助循環(huán)時(shí)間達(dá)阻斷時(shí)間的1/4~1/3,循環(huán)穩(wěn)定逐漸脫機(jī)。及時(shí)用血管活性藥物,加強(qiáng)心肌收縮力,充分輔助后停機(jī)。術(shù)后予以呼吸機(jī)支持,維持血容量及酸堿、電解質(zhì)平衡,積極應(yīng)用強(qiáng)心、利尿及鎮(zhèn)靜藥物,應(yīng)用抗生素,加強(qiáng)呼吸道護(hù)理。根據(jù)心功能情況,靜脈應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、米力農(nóng)、硝普鈉、硝酸甘油、苯腎上腺素等血管活性藥物,待心功能穩(wěn)定后逐漸停用。根據(jù)肺動(dòng)脈壓應(yīng)用前列地爾、新活素。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用靜脈高營(yíng)養(yǎng),待拔氣管插管6 h后進(jìn)食,呼吸機(jī)輔助者術(shù)后第2天經(jīng)胃管鼻飼營(yíng)養(yǎng)素。心包、縱隔引流管24~72 h拔除,24~48 h給予口服華法林抗凝,控制凝血酶原時(shí)間國(guó)際比值(INR)在1.8~2.2之間。

        2 結(jié) 果

        早期出現(xiàn)低心排綜合征(LOCS)10例,其中2例并發(fā)多器官功能衰竭(MOF)死亡。術(shù)后出血3例,均開胸探查止血。腦損害3例,經(jīng)治療未留下后遺癥。呼吸衰竭3例,肺部感染3例,腎功能衰竭4例、心包積液11例,惡性心律失常5例,氣管切開2例,肝功能不全8例。隨訪60例,平均隨訪4年,死亡3例,死亡原因?yàn)樾牧λソ?。其余患者恢?fù)良好,心功能均恢復(fù)至Ⅰ~Ⅱ級(jí)57例,約60%的患者服用地高辛及利尿藥長(zhǎng)達(dá)兩年,20%術(shù)后長(zhǎng)期服用地高辛及利尿藥。

        3 討 論

        我省心臟瓣膜病高發(fā),且以風(fēng)濕性心臟病為主,由于我省貧困人口較多以及人口素質(zhì)不高,很多病人就診偏晚,所以重癥瓣膜病較多。重癥心臟瓣膜病屬高危病例,常是多瓣膜損壞,手術(shù)危險(xiǎn)性大,死亡率高。結(jié)合自己的認(rèn)識(shí)參考相關(guān)報(bào)道[1-3]由以下判斷:①合并心臟惡液質(zhì)者;②左室舒張末直徑≥70 mm,左室收縮末直徑≥55 mm;③左室舒張末直徑≤40 mm或左室舒張末容積指數(shù)≤50 ml/m2;④多器官功能損害;⑤急診手術(shù)或二次手術(shù);⑥需同期手術(shù)者,如同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等;⑦年齡≥65歲;⑧心功能Ⅳ級(jí),EF≤40%;⑨心胸比≥0.68。符合上述兩項(xiàng)以上的均為重癥心臟瓣膜病。

        對(duì)于年齡>50歲重癥心臟瓣膜患者,常規(guī)行冠脈造影檢查。此類患者手術(shù)后圍術(shù)期心功能差,手術(shù)危險(xiǎn)性極大,死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均高,術(shù)前需較長(zhǎng)時(shí)間的強(qiáng)心、利尿、極化液,糾正水電解質(zhì)紊亂及保護(hù)肝腎功能,控制血糖及感染,方能耐受體外循環(huán)手術(shù)。我們認(rèn)為除急診手術(shù)外,術(shù)前盡量將心、肺功能調(diào)整到最佳狀態(tài),避免在心功能較差的情況下手術(shù),以減少手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于頑固性心力衰竭的患者,適當(dāng)改善心功能及全身營(yíng)養(yǎng)后盡早手術(shù),以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。改善心功能及全身營(yíng)養(yǎng)情況可提高生存率、減少術(shù)后并發(fā)癥。腦梗塞患者手術(shù)要慎重,一般發(fā)生后2~3個(gè)月才考慮手術(shù)。感染性心內(nèi)膜炎,一般內(nèi)科治療無(wú)效即應(yīng)爭(zhēng)取早日手術(shù)[4]。腎功能衰竭、糖尿病的患者一般均控制明顯后手術(shù)。

        心臟瓣膜病以風(fēng)濕性心臟病為主,風(fēng)濕性心臟病對(duì)心肌損害較重,瓣膜病由于病程長(zhǎng),心臟損害較重,術(shù)中心肌保護(hù)尤為重要,心臟停跳搏液每20~30 min灌注一次,首次20 ml/kg,以后間隔20~30 min灌注1次,灌注量10~15 ml/kg,停跳液中均加入磷酸肌酸保護(hù)心肌。術(shù)中盡量少損害心肌,減少手術(shù)時(shí)間,動(dòng)作要輕柔。如心臟過脹,心肌損害較大,術(shù)中左、右心引流要充分。同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),術(shù)中應(yīng)間斷多次灌注。二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)對(duì)術(shù)后心臟理想再構(gòu)、圍手術(shù)期心功能恢復(fù)至關(guān)重要,能降低手術(shù)病死率及術(shù)后低心室排血量綜合征、室性心律失常和心室破裂的發(fā)生率[5]。術(shù)中盡量保留二尖瓣結(jié)構(gòu),但對(duì)于瓣口面積嚴(yán)重狹窄、瓣葉鈣化嚴(yán)重、腱索融合縮短者,不能過分追求保留全瓣,以減少術(shù)后瓣周漏及卡瓣的發(fā)生率。選擇適當(dāng)型號(hào)的人造瓣膜及術(shù)中人工瓣的開發(fā)方向是換瓣術(shù)后改善血液動(dòng)力學(xué)的要點(diǎn)。本組保留二尖瓣全部瓣下結(jié)構(gòu)10例,術(shù)后未出現(xiàn)低心排及惡性心律失常。保留后瓣29例,1例術(shù)后出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏,查明原因?yàn)榈外浺?,給予補(bǔ)鉀后消失。未保留瓣下結(jié)構(gòu)6例,2例早期出現(xiàn)低心排死亡,4例出現(xiàn)惡性心律失常。選擇適當(dāng)型號(hào)的人造瓣膜是換瓣術(shù)后改善血液動(dòng)力學(xué)的主要因素。選擇人造瓣膜型號(hào)的標(biāo)準(zhǔn),主要是應(yīng)用測(cè)瓣器直接測(cè)量瓣環(huán)的大小,參照左心室的大小與病人的體重[1]。主動(dòng)脈瓣置換切除病變瓣葉距瓣環(huán)0.2~0.3 cm,根據(jù)體表面積選擇匹配的人工瓣膜,有利于左室的重構(gòu)。如行雙瓣置換術(shù),注意瓣膜大小互相匹配,一般二尖瓣比主動(dòng)脈瓣大4號(hào),有利于左、右心功能的恢復(fù)。如主動(dòng)脈瓣環(huán)較小,用2-0帶墊片間斷從左室面向主動(dòng)脈縫合,墊片在左室面,本組6例采用此類縫合,圍術(shù)期恢復(fù)良好。本組60例合并有三尖瓣中度以上關(guān)閉不全,三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大,均在復(fù)跳前行三尖瓣成形術(shù),53例采用Devaga成形,5例采用Kay成形,2例采用三尖瓣成形環(huán),成形效果滿意,術(shù)后隨訪1~4年,三尖瓣未出現(xiàn)中度以上關(guān)閉不全。巨大左心房對(duì)心、肺功能的影響是非常明確的,也是手術(shù)的高危因素[6]。本組8例患者合并巨大左房,7例行左房部分切除術(shù),1例行左房折疊術(shù)。左心房折疊術(shù)可減少心臟儲(chǔ)血量,有助于肺結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)[7]。本組術(shù)中常規(guī)留置臨時(shí)起搏導(dǎo)線,術(shù)后3例出現(xiàn)心率下降,經(jīng)給予連接起搏器、口服氨茶堿提高心率,72 h停起搏器后心率恢復(fù)。1例術(shù)后出現(xiàn)快速型房顫,給予西地蘭效果差,給予乙胺碘呋酮后心率下降,給予連接起搏器保駕24 h后心率恢復(fù)。

        營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后常規(guī)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持,拔除氣管插管后6 h即可進(jìn)食,24 h未拔除氣管插管可給予鼻飼(胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)),同時(shí)鼻飼華法林抗凝,并在胃腸道功能恢復(fù)的同時(shí)逐漸減少靜脈營(yíng)養(yǎng),過渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。重癥瓣膜病患者術(shù)前心功能差,術(shù)后給予多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、硝酸甘油、硝普鈉、苯腎上腺素等血管活性藥物支持心功能,以增強(qiáng)心肌收縮力和心排血量,減輕心臟負(fù)荷,降低肺動(dòng)脈高壓。支持心功能的血管活性藥物可適當(dāng)延長(zhǎng)。術(shù)后注意水及電解質(zhì)及酸堿平衡,維持較高的血鉀水平(一般為4.5~5.0 mmol/L),避免低血鉀所致的心律失常,注意血?dú)馇闆r,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)調(diào)整。心臟手術(shù)創(chuàng)面大,術(shù)中給予肝素化,術(shù)后創(chuàng)面滲血多,可能導(dǎo)致二次開胸,術(shù)中嚴(yán)格止血,手術(shù)開始切皮時(shí)加用氨甲環(huán)酸抗纖溶,氨甲環(huán)酸一般可用到30 mg(kg·次),可反復(fù)使用,適當(dāng)應(yīng)用血小板、冷沉淀、第八因子等止血效果較好。

        總之,術(shù)前充分估計(jì)病情,做好術(shù)前準(zhǔn)備,加強(qiáng)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持,正確選擇手術(shù)時(shí)機(jī),熟練手術(shù)操作,合理糾正病變,術(shù)中注意心肌保護(hù),加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的防治,是降低重癥心臟瓣膜病手術(shù)死亡率的有效措施。

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