陳妙鈿 許映娜 林瑞瑤

在腹腔鏡技術迅速發(fā)展的今天，采用腹腔鏡手術代替?zhèn)鹘y(tǒng)開放手術，已成為大部分婦科醫(yī)師和患者的選擇。我院2008年1月～2009年9月對182例卵巢腫瘤患者在腹腔鏡下行卵巢腫瘤剝除術，手術過程順利，無1例出現(xiàn)術后并發(fā)癥發(fā)生。全部患者均于術后48～72 h治愈出院。現(xiàn)將手術室的護理配合及體會報道如下。

1 臨床資料

本組患者182例，年齡18～44歲，平均30歲。其中單側卵巢腫瘤139例，雙側卵巢腫瘤43例。124例因原發(fā)或繼發(fā)不孕癥就診發(fā)現(xiàn)，58例因體檢發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤而住院手術。手術均在氣管插管全身麻醉下進行，手術時間0.5～1.5 h。手術過程順利，無出現(xiàn)術中或術后并發(fā)癥。

2 術前準備

2.1 儀器和手術物品的準備

術前將腹腔鏡監(jiān)視器、攝像主機、冷光源、氣腹機、電凝器、CO2瓶放置手術間合適的位置，并仔細檢查各種儀器性能是否完好。每臺手術備已滅菌的婦科腹腔鏡普通器械包和腔鏡專用器械包各1個，無菌手術衣包及鋪巾包各1個，一次性穿刺器裝置(內(nèi)有10 mm及5 mm Trocar各2個、氣腹針1支及轉換器1個、標本袋1個)，0°鏡頭(光學鏡或電子鏡)、電凝線、光纖、微型攝像頭等用等離子低溫滅菌器滅菌備用。另備4－0的角針薇喬線、2－0或3－0的薇喬線各1根。

2.2 儀器和體位的擺放

腹腔鏡一套置于患者的腳側，監(jiān)視器面向術者;電凝器的腳控置于患者的左側主術者的左腳前方位;氣腹機連接CO2裝置。準備術中通液者采用膀胱截石位，單純行卵巢腫瘤剝除術者采用平臥位。檢查手術床的安全性，防止在使用電灼器時因金屬物品露出與患者身體接觸而發(fā)生電灼傷;防止各部件固定不牢而導致患者墜床。

2.3 術前訪視

嚴格執(zhí)行術前訪視制度，對擇期手術者，術前1 d由配合手術的巡回護士到病房進行術前訪視。認真閱讀病歷，了解病情及各項化驗結果;檢查術前準備情況，重點了解患者的心理狀態(tài)，向患者介紹腹腔鏡治療的優(yōu)點、術前注意事項、麻醉方法及配合、一般手術過程、術后復蘇的配合等。對焦慮情緒明顯患者應適時進行疏導，解除患者的思想顧慮?？筛鶕?jù)情況采用集體訪視或個別訪視。如有特殊問題可予記錄或及時與醫(yī)師聯(lián)系。

2.4 麻醉前的心理護理

患者在進入手術室后，由于離開親人及面臨麻醉和手術，或多或少會出現(xiàn)無助、孤獨、緊張、焦慮等情緒，表現(xiàn)為血壓升高、脈搏加速、手足冰涼等。利用靜脈穿刺和術前物品準備的同時，安慰患者，給予患者心理支持。教給患者一些自我放松的方法，囑患者此時不要擔心有關經(jīng)濟或療效等問題，以平靜的心情迎接麻醉和手術。

2.5 麻醉的配合

配合麻醉師進行麻醉前誘導、氣管插管及麻醉監(jiān)護等。保持靜脈通路的通暢及麻醉藥品的順利輸入。為方便助手操作及術中麻醉給藥，靜脈穿刺部位常規(guī)選擇在患者的左上肢，平展于托手架上并妥善固定。

3 術中配合

3.1 一般手術過程

麻醉成功后，將患者取合適臥位。常規(guī)消毒鋪巾，術前導尿并保留尿管至手術結束。連接各管、線并確認各種參數(shù)。于臍部(臍孔或臍上、下緣)切一約10 mm小切口，插入氣腹針，確認進入腹腔后，連接氣腹管并開始氣腹。氣腹?jié)M意后關閉氣腹針的進氣開關后拔出氣腹針。取頭低足高位，用10 mm Trocar在原切口進行穿刺，進入腹腔后，拔出Trocar內(nèi)芯，置入攝像鏡頭探查腹腔情況。在攝像監(jiān)視和光源的指引下，分別于左右下腹部進行其他Trocar的穿刺。通過Trocar置入各種腹腔鏡專用器械進行卵巢腫瘤的剝除和創(chuàng)面的止血。剝除后用3/0或2/0的薇喬線重建卵巢(有些醫(yī)師則不行卵巢重建，只在創(chuàng)面充分止血，讓卵巢自行復位)并徹底止血。改為頭高足低位，吸盡體內(nèi)積血，溫生理鹽水及0.5%甲硝唑沖洗盆腔并吸凈后，再次取頭低足高位，探查確認無出血后置入防粘連的生物蛋白膠或腹腔液。撤出器械，恢復體位，排出腹腔內(nèi)余氣，拔出Trocar。用絲線或薇喬線封閉各切口，加蓋敷料，拔除尿管并記錄尿量，手術結束。

3.2 器械護士配合

手術開始前，器械護士應與巡回護士認真清點各種器械、敷料的數(shù)目和完整性并記錄。與巡回護士配合連接固定各管、線。器械護士站在患者的左腳側、主術醫(yī)師的左側，面向監(jiān)視器，密切關注手術進展，根據(jù)手術進程予以配合。及時主動傳遞所需器械，用后及時收回擦凈并檢查其完整性，防止細小部件遺留在體腔內(nèi)。術中鏡頭模糊及時用碘伏紗擦拭鏡頭。術畢與巡回護士共同清點各種器械和敷料，確保無誤后方可撤離。術后嚴格按照清洗流程對腹腔鏡專用器械認真清洗、擦干和吹干、關節(jié)部位上油，專用地方放置或滅菌后備用。

3.3 巡回護士配合

巡回護士與器械護士配合，做好各項清點記錄工作。術中應根據(jù)手術的進行隨時調(diào)整患者體位、調(diào)節(jié)各種儀器的參數(shù)，沖洗液與留置液的準備和轉換等。應注意室溫的控制和患者的保暖，防止患者著涼感冒;及時提供手術所需的物品，確保手術順利進行。對需進行病理標本快速檢查者，安排人員及時送檢并予以登記;病理結果及時匯報給手術醫(yī)師。及時準確做好手術護理單的記錄工作。術后1 d對患者進行回訪，調(diào)查患者對手術過程的滿意度，記錄患者的意見和建議。

4 體會

腹腔鏡手術是現(xiàn)代手術的重要組成部分［1］，是一項新興的微創(chuàng)技術，由于它創(chuàng)傷小、恢復快、術后瘢痕不明顯等優(yōu)點，已為越來越多的患者和醫(yī)師所接受和采用。手術的成功需要手術醫(yī)師具有熟練的腹腔鏡操作技術，還要求手術室護士具有腹腔鏡手術專科配合的能力和經(jīng)驗。在國外，參加手術者必須接受嚴格的腹腔鏡教學培訓，經(jīng)認證獲得資格證書，并授權準予，才能從事腹腔鏡手術［2］。故對參加手術的護士必須進行專門培訓，和醫(yī)師一起參加腹腔鏡手術的培訓學習，具備完整的腹腔鏡手術理論知識，了解腹腔鏡手術的麻醉方法及手術過程，掌握腹腔鏡手術的護理要點及術后常見并發(fā)癥的種類、原因、臨床表現(xiàn)、好發(fā)時間及常規(guī)處理措施，合理制定護理計劃，及時觀察病情變化，縮短患者術后恢復時間。經(jīng)考核合格，在經(jīng)驗豐富的?？平M長指導下才能參與手術配合。

腹腔鏡器械為貴重精密器械，手術室護士必須熟練掌握腹腔鏡器械的使用、清潔、消毒、保養(yǎng)等方法，以避免損壞器械，盡可能地延長器械的使用壽命［3，4］。每次使用后，先清除污物血跡，然后用加酶液徹底洗滌，用高壓水槍徹底沖洗管鞘腔，清水沖洗干凈，吹干后上油，放入專用柜專人保管備用［5］。腹腔鏡器械屬于滅菌內(nèi)鏡，使用前要求達到無菌狀態(tài)［6］，并按無菌物品進行管理。有些醫(yī)院采用分別封袋，環(huán)氧乙烷滅菌備用的方法［7］。我們醫(yī)院有多種滅菌設備，可根據(jù)腔鏡器械的性能及要求選擇適當?shù)臏缇椒?攝像頭、鏡頭、電凝線、光纖等較貴重或不耐高溫的用等離子低溫滅菌器進行滅菌;常用的可耐濕熱的器械則置于器械保護盒內(nèi)打包，高壓蒸汽滅菌;備用的器械可單獨封袋并根據(jù)性能用高壓蒸汽滅菌或等離子低溫滅菌器或環(huán)氧乙烷進行滅菌。通過不同滅菌方法的配合使用能達到提高物品的使用率、延長使用壽命及降低經(jīng)濟成本的目的。等離子低溫滅菌僅需30 min，急診或接臺手術急用時可選用，無滅菌劑殘留，對環(huán)境無污染，符合臨床上腹腔鏡的滅菌要求［8］。但因成本較高，目前尚未廣泛普及。

在強調(diào)技術的同時，要充分重視患者手術前后的心理護理。對腹腔鏡手術前焦慮相關因素的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者常常有焦慮、緊張、恐懼等幾種常見心理狀態(tài)［9］。本組患者大多為生育期婦女，且病變部位是卵巢，故擔心病變的性質(zhì)及術后生育和性激素的維持等問題是本組患者術前焦慮的主要原因。張莉等［10］研究表明，術前心理干預能改善腹腔鏡手術患者的心理狀況，使焦慮、抑郁等情緒得到改善。徐秀玲［11］強調(diào)術前對患者做出正確的評估，針對患者的不同需要及層次進行不同的健康教育，可有效的降低患者的應激反應，以便為手術創(chuàng)造一個良好的條件。因此，術前訪視時除了解患者基本情況及需求外，還要善于發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，針對患者的心理狀態(tài)做好解釋、安慰工作。重點介紹腹腔鏡手術特點、步驟、麻醉方式及需要患者配合的注意事項，以及術后可能出現(xiàn)的不適，使患者全面、客觀地認識腹腔鏡手術，提高患者心理承受能力，取得患者及家屬的理解和治療上的配合。值得注意的是，李燦等［12］研究對腹腔鏡手術患者及配偶的心理狀況通過SCL－90癥狀自評量表進行評估，結果表明，患者及其配偶存在著普遍的焦慮和抑郁心理，因此，提示腹腔鏡手術前的心理護理不僅包括患者，還應包括其配偶，應當針對他們擔心和焦慮的問題進行耐心細致的解釋。對特殊情況者，可充分利用患者進入手術室后至麻醉前這段時間，關心鼓勵患者，進行心理疏導、給予支持。通過親切的交談、手術成功病例的介紹、各種操作前的告知、盡量避免過度暴露等措施，以及護士本身嫻熟的操作技術等，使患者充分放松，以最佳的心理狀態(tài)接受麻醉和手術。在麻醉清醒后及時告知患者手術已順利結束，使患者放心休息。

5 小結

綜上所述，對于卵巢腫瘤的腹腔鏡手術配合，手術室護士只有經(jīng)過嚴格的培訓，熟悉基本手術過程并認真配合;充分了解各種儀器設備和器械的性能和操作方法，按照操作指引對各種儀器設備和器械進行正確的清洗、保養(yǎng)與滅菌;重視人文關懷與心理護理;才能保障手術的成功和提高患者的滿意度，使患者在最佳的狀態(tài)下接受優(yōu)良的醫(yī)療服務并獲得最好的康復效果。

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［4］ 孫 紅.腹腔鏡下婦科手術90例護理配合［J］齊魯護理雜志，2009，15(14);112 －113.

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［12］ 李 燦，李 思，劉秋秋，等.老年人腹腔鏡手術的護理配合［J］.醫(yī)學臨床研究，2005，22(6):858 －859.