郭淑軍

郭淑軍:女，本科，主管護(hù)師

急診搶救失血性休克患者要求分秒必爭(zhēng)，如果搶救不及時(shí)錯(cuò)過(guò)了最佳時(shí)機(jī)可能會(huì)使患者失去生命，帶來(lái)無(wú)法換回的損失。有研究顯示，失血性休克后早(15 s)輸液復(fù)蘇與晚(60 s)輸液復(fù)蘇相比，能提高肝細(xì)胞的穩(wěn)定性，增加尿量，明顯降低死亡率［1］。因此，在患者發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害前分秒必爭(zhēng)的建立靜脈通路，保證按時(shí)、足量補(bǔ)充液體，改善微循環(huán)，糾正休克具有重要的臨床意義。我科從2008年1月起對(duì)失血性休克患者搶救時(shí)選用頸外靜脈留置針及前臂靜脈留置針進(jìn)行了對(duì)比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)頸外靜脈留置針的優(yōu)勢(shì)明顯優(yōu)于前臂靜脈留置針，其一針穿剌成功率高，節(jié)省時(shí)間，為搶救失血性休克患者贏得了寶貴的時(shí)間?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2008年1月～2010年4月在我科進(jìn)行搶救的失血性休克患者82例，其中男60例，女22例。年齡18～72，平均(44.0±12.5)歲。其中外傷致失血性休克54例，消化道出血患者14例，宮外孕破裂致大失血患者9例，其他5例。按入院先后順序?qū)?2例患者分為兩組，對(duì)照組和觀察組各41例，兩組年齡、性別、病種、病情等經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組患者第一時(shí)間建立靜脈通路采用22號(hào)靜脈留置針經(jīng)頸外靜脈穿刺，對(duì)照組采用從前臂靜脈穿刺，并對(duì)穿剌所用時(shí)間、成功率、效果、及留置時(shí)間進(jìn)行比對(duì)。

2 方法

2.1 穿剌方法

觀察組患者將枕墊于患者肩膀下，頭盡量后仰并側(cè)向穿刺處對(duì)側(cè)，助手協(xié)助于鎖骨中點(diǎn)上緣用手指輕壓頸外靜脈，使其充盈，術(shù)者站于患者頭頂側(cè)，順著頸外靜脈走行輕輕按揉幾次，靜脈就會(huì)充分顯露出來(lái)，常規(guī)消毒穿刺處，術(shù)者左手拇指繃緊皮膚，右手持留置針，沿靜脈走向快速進(jìn)皮后，再緩慢從沿向心方向從靜脈側(cè)緣進(jìn)入靜脈，見(jiàn)回血后，停止進(jìn)針，右手固定針柄勿使其擺動(dòng)，左手慢慢退針芯約0.3～0.5 cm，然后左手邊退針芯右手沿靜脈走向慢慢向前推進(jìn)，使外套管全部進(jìn)入血管內(nèi)，拔出針芯，用透明敷貼粘于穿剌點(diǎn)上，固定留置針，再用透明膠布將延長(zhǎng)管固定于患者耳后或適當(dāng)位置，并將穿剌日期時(shí)間及操作者姓名寫于膠布上貼于穿剌處(注意勿蓋住針眼及針頭前方，以勉影響觀察)，然后再遵醫(yī)囑予以抽取血標(biāo)本或接通輸液管進(jìn)行靜脈輸液。

2.2 留置針護(hù)理

留置針的固定要牢固，不得使其出現(xiàn)移動(dòng)脫落的現(xiàn)象，要時(shí)刻注意觀察穿刺部位是否有滲血、腫脹現(xiàn)象出現(xiàn)，在每次輸液完成后必須進(jìn)行封管，由于該項(xiàng)置管不能使用止血帶，操作有一定難度，因此一定由操作熟練的護(hù)師來(lái)完成。

2.3 評(píng)價(jià)方法

分別觀察兩組患者靜脈穿刺的首次成功率，完成穿剌所用時(shí)間，經(jīng)留置針采血成功率，留置針能夠正常使用的時(shí)間，以及會(huì)發(fā)生輸液外滲、脫管、堵塞、靜脈炎等的不良事件發(fā)生率。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.01軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者靜脈留置針穿剌效果比較(表1)

表1 兩組患者靜脈留置針穿剌效果比較

從表1可見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)組成功率明顯高于對(duì)照組，完成穿刺所需時(shí)間少于對(duì)照組，且經(jīng)頸外靜脈留置針采血成功率明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明頸外靜脈留置針穿剌效果明顯優(yōu)于前臂靜脈。

3.2 兩組患者靜脈留置針留置效果比較(表2)

表2 兩組患者靜脈留置針留置效果比較

從表2可看出，實(shí)驗(yàn)組留置針留置時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，且不良事件外滲、靜脈炎、脫管、堵管的發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明頸外靜脈留置針留置效果明顯高于前臂靜脈留置針。

4 討論

4.1 頸外靜脈留置針穿剌效果優(yōu)于前臂靜脈

在搶救低血容量性休克中，患者一般外周循環(huán)已衰竭，周圍血管塌陷，充盈不良，穿剌難度大，這種情況下，一般從股靜脈采血，這種方法首先要求患者充分暴露，穿脫衣服非常費(fèi)時(shí)，一時(shí)難以快速完成，特別是在冬季患者衣服較多，前臂衣袖不易卷起，暴露欠佳，并且低血容量性休克患者不主張搬動(dòng)患者，以防體位改變而引起血壓變化加重休克?；颊呔鶓?yīng)取平臥位頭偏向一側(cè)，以防止誤吸。此種體位使頸外靜脈能夠自然暴露出來(lái)，給穿刺帶來(lái)一定的難度情況下，更顯出頸外靜脈的方便快捷，為搶救患者爭(zhēng)分奪秒。從解剖角度來(lái)看頸外靜脈血管粗大，離心臟近，充盈良好，位置表淺，血管彈性好［2］，易于辨認(rèn)及可用胸鎖乳突肌作為穿剌定位的特點(diǎn)，置管成功后能夠快速順利地將藥物輸入患者體內(nèi)，從而盡快糾正患者的低血容量，為搶救患者的生命爭(zhēng)取到寶貴的時(shí)間。因此在搶救低血容量休克時(shí)應(yīng)第一時(shí)間選頸外靜脈建立靜脈通道。本研究說(shuō)明:實(shí)驗(yàn)組在一針穿刺成功率方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，穿刺成功的時(shí)間也高于對(duì)照組，且靜脈留置針的時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明頸外靜脈做為搶救低血容量休克者建立靜脈通道的首選明顯優(yōu)于前臂靜脈。

4.2 頸外靜脈留置針保留效果優(yōu)于前臂靜脈

對(duì)照組所選前臂血管管腔小，血流速度慢，藥液稀釋慢，加之血容量不足，靜脈血管塌陷，充盈不佳，留置針體易與血管壁產(chǎn)生機(jī)械摩擦而損傷管內(nèi)皮，從而增加靜脈炎、堵塞的可能［3］。加之患者休克時(shí)意識(shí)不清，煩躁不安，肢體不自主掙扎等，不但穿剌困難，即使穿剌成功也可能造成脫管，外滲等不良事件使治療不能順利進(jìn)行。而實(shí)驗(yàn)組患者靜脈管腔粗大，充盈時(shí)血管外徑0.8～1 cm，血流速度快，留置針本可漂浮在血管中，很少造成血管壁損傷［4］，而且留置針固定好后相對(duì)來(lái)說(shuō)頸部活動(dòng)輻度較小，不易造成脫管外滲，因此不良事件發(fā)生機(jī)會(huì)較少，留置時(shí)間可以延長(zhǎng)。

4.3 頸外靜脈留置針穿刺注意事項(xiàng)

勁外靜脈在搶救低血容量休克患者中雖然有眾多優(yōu)點(diǎn)，但由其特殊的解剖位置，在臨床應(yīng)用不普遍，患者及家屬可能從未見(jiàn)到過(guò)，從而可能不接受，故而在臨床應(yīng)用時(shí)我們應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)穿刺點(diǎn)應(yīng)根據(jù)各人的靜脈暴露情況在暴露最明顯的部位進(jìn)針，而不能教條的以胸鎖乳突肌中下1/3交點(diǎn)處進(jìn)針，不能固定在一個(gè)部位［5］。(2)穿刺前應(yīng)向患者及家屬做好解釋，以消除誤會(huì)。(3)注意手法輕柔，不可粗暴操作，因頸部有敏感的壓力感受器，以勉發(fā)生意外。(4)穿刺完成后，固定要妥當(dāng)，以不影響頸部活動(dòng)為佳。

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［5］成國(guó)建，萬(wàn)志龍.腔內(nèi)照射對(duì)食管癌86例放療后局部復(fù)發(fā)的影響［J］.南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，20(3):268.