李 明 于泉波 吳愛寧 趙 輝

解放軍第155中心醫(yī)院普通外科，河南 開封 475003

1 病例資料

2 討 論

女,54 歲。因右下腹持續(xù)性疼痛并逐漸加重4天入院。查體: 體溫36.7℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，心肺聽診無明顯異常,腹部平坦,未見胃腸形及蠕動(dòng)波，右下腹肌緊張，右下腹壓痛、反跳痛明顯，肝脾肋緣下未觸及，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。閉孔肌試驗(yàn)（+），腰大肌試驗(yàn)（-）。莫非氏征（—）。急查血常規(guī)示：WBC：13.03x109/L RBC：3.83x1012/L PLT：269x109/L HGB：125g/L N：83.0% L：12.2%。腹部彩超提示：1、肝、膽、脾、胰、雙腎、雙側(cè)輸尿管、膀胱未見明顯異常；2、腹腔未見明顯積液及包塊；胸腹部立位平片示：1、心肺膈無異常；2、腹部可見大量積氣，但未見明確氣液平面，余無異常。臨床診斷:急性闌尾炎并發(fā)局限性腹膜炎。急診行闌尾切除術(shù)。因患者壓痛點(diǎn)位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)偏上，約臍水平，遂取右腹直肌旁探查切口,術(shù)中見:闌尾位于盲腸前位,未見明顯異常。大網(wǎng)膜下端有一黑褐色壞死包塊，大小約5×4×1cm，包塊大網(wǎng)膜正常組織之間順時(shí)針扭轉(zhuǎn)約2.5周, 切除病變側(cè)部分正常大網(wǎng)膜及包塊送病檢，繼續(xù)探查其他臟器未見明顯病變。病理報(bào)告:（大網(wǎng)膜）脂肪組織，小葉間血管充血，脂肪組織出血。診斷為：大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)壞死。術(shù)后7 天患者痊愈出院。

大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)為外科罕見的急腹癥,分為原發(fā)性和繼發(fā)性,均可引起明顯的腹痛及胃腸道癥狀,極易誤診為其他急腹癥,術(shù)前很少能明確診斷,往往以闌尾炎、膽囊炎等行剖腹探查后方能確診。原發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)原因至今仍然不明確,一般緣于大網(wǎng)膜形態(tài)變異、肥厚及大網(wǎng)膜內(nèi)脂肪分布不均等,在劇烈運(yùn)動(dòng)及體位突然改變等引起大網(wǎng)膜分布失去平衡時(shí)發(fā)生。繼發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)多繼發(fā)于其他腹腔病變,一般都可找到原發(fā)病灶。由于大網(wǎng)膜右側(cè)較長,易發(fā)生扭轉(zhuǎn),網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)初始僅有缺血缺氧還未發(fā)生壞死,疼痛主要由大網(wǎng)膜植物神經(jīng)受刺激所致,表現(xiàn)為中、下腹部疼痛。當(dāng)大網(wǎng)膜缺血壞死刺激大網(wǎng)膜所在局部腹壁引起局部腹膜炎時(shí),疼痛將轉(zhuǎn)移至扭轉(zhuǎn)大網(wǎng)膜所在位置,所以大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)可表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛,極易被誤診為急性闌尾炎[1、2]。本病處理并不困難，但如術(shù)前以闌尾切口進(jìn)腹，將影響術(shù)者術(shù)中探查，若同時(shí)合并其他疾病，將極易漏診該病。

本例提示,臨床醫(yī)師接診突發(fā)腹部疼痛,特別是類似于急性闌尾炎的右下腹疼痛患者時(shí),應(yīng)考慮到大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的可能性,從而做全面檢查,仔細(xì)鑒別,綜合分析病情，對(duì)于術(shù)前選擇合適的手術(shù)切口非常重要。

1.劉運(yùn)奇,呂新生,孫維佳. 大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)14 例誤診分析[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1997 ,15(3) :279-280.

2.劉錫祿,邵玉娟,王建平. 大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)誤診為闌尾炎1例報(bào)道[J].罕少疾病雜志,2007, 14(2)：55-55.