張家芬 任衛(wèi)紅

蓬安縣紅十字醫(yī)院，四川 南充 637800；雅安市人民醫(yī)院，四川 雅安 625000

前置胎盤(pán)是妊娠晚期出血的最常見(jiàn)的原因之一，是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不當(dāng)會(huì)危及母兒生命。終止妊娠時(shí)機(jī)及方式對(duì)提高圍產(chǎn)兒生存率，降低母兒產(chǎn)后并發(fā)癥有重要影響。目前剖宮產(chǎn)是前置胎盤(pán)終止妊娠主要方式。前置胎盤(pán)分四類(lèi)，其中以部分性、中央性最為嚴(yán)重?，F(xiàn)對(duì)我院2003年-2009年之間收治的33例部分性、中央性前置胎盤(pán)就病因、診治情況及母兒結(jié)局進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧我院2003年-2009年收入33例部分性、中央性前置胎盤(pán)患者，年齡為20-43歲，平均年齡33歲，35歲以上有11例；本組33例均有人工流產(chǎn)史或藥物流產(chǎn)史（1-6次），其中3次妊娠以上28例，有剖宮產(chǎn)史7例 。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組病例中30例妊娠晚期反復(fù)數(shù)次出現(xiàn)無(wú)痛性陰道流血；8例一次性出血超過(guò)300ml，3例一次性出血達(dá)1000ml，同時(shí)伴休克癥狀約2例。33例中有29例術(shù)前經(jīng)B超檢查診斷為部分性、中央性前置胎盤(pán)。

1.3 治療及結(jié)果 根據(jù)就診時(shí)孕周的大小、胎兒成熟情況以及陰道出血量的多少?zèng)Q定終止妊娠或給予期待治療。孕周在36周前、陰道流血不多、一般情況良好的孕婦給予期待療法。如就診時(shí)陰道流血多、一般情況差危及孕婦生命者無(wú)論孕周大小均立即終止妊娠。本組33例中12例采用期待療法，7例在期待治療過(guò)程中因大量陰道流血不得已終止妊娠，妊娠終止時(shí)孕周為28-35+6周，新生兒窒息6例，均轉(zhuǎn)兒科經(jīng)治療痊愈出院，另有1例為雙胎，孕周僅28周，新生兒均死亡。于孕36-40周終止妊娠的有25例，其中僅有2例發(fā)生新生兒輕度窒息。33例中并發(fā)產(chǎn)后出血（采用容積法和稱(chēng)重法估計(jì)出血大于500ml者）23例；9例合并胎盤(pán)植入，其中3例因植入面積大無(wú)法剝離且出血超過(guò)2000ml行子宮切除術(shù)。?所有病例均以剖宮產(chǎn)終止妊娠，無(wú)孕產(chǎn)婦死亡。

2 討 論

2.1 前置胎盤(pán)病因 前置胎盤(pán)的原因尚不完全明了，已證實(shí)與以下因素有關(guān)：年齡、產(chǎn)次、人流史、剖宮產(chǎn)史等。有報(bào)道稱(chēng)瘢痕子宮再次妊娠的前置胎盤(pán)發(fā)生率5倍于無(wú)瘢痕子宮者[1]。本組33例前置胎盤(pán)均有人流史（1-6次），有剖宮產(chǎn)史7例，由此可見(jiàn)多產(chǎn)、多次刮宮、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染或流產(chǎn)是前置胎盤(pán)的高危因素，上述操作可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，引起胎盤(pán)血液供應(yīng)不足，為了攝取足夠營(yíng)養(yǎng)致胎盤(pán)面積增大并伸展到子宮下段，形成前置胎盤(pán)。胎盤(pán)面積過(guò)大、副胎盤(pán)、膜狀胎盤(pán)等胎盤(pán)異常及受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩也是前置胎盤(pán)病因所在。當(dāng)受精卵到達(dá)宮腔時(shí)，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床的階段，使得受精卵繼續(xù)下移，著床于子宮下段而形成前置胎盤(pán)。

2.2 終止妊娠時(shí)機(jī) 前置胎盤(pán)是引起孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一，適時(shí)終止妊娠有利于降低前置胎盤(pán)對(duì)母兒的危害。在前置胎盤(pán)的處理中，對(duì)于孕周過(guò)小的孕婦需采用期待療法盡量延長(zhǎng)孕周并促胎兒肺成熟，以提高胎兒出生后的存活率。但隨著期待治療時(shí)間的延長(zhǎng)，再次大量出血的風(fēng)險(xiǎn)及感染機(jī)會(huì)也隨著增加，這是難以調(diào)和的矛盾。大量資料顯示，無(wú)論前置胎盤(pán)種類(lèi)型如何，平均臨產(chǎn)時(shí)間為35周左右，子宮生理性收縮頻率增強(qiáng)，前置胎盤(pán)出血率隨之上升[2]。因此對(duì)前置胎盤(pán)應(yīng)根據(jù)不同孕周在確保孕婦安全前提下采用不同的治療原則。對(duì)于出血不多，孕周小于36周，胎兒體重估計(jì)小于2300克，在保證孕婦安全前提下，采用期待療法，盡量延長(zhǎng)孕周，以期提高圍產(chǎn)兒的存活率。期待療法主要采用以下方法：1、地塞米松10mgiv/日×2d促胎肺成熟。2、臥床休息。3、25%的硫酸鎂10-15g/日靜滴。4、必要時(shí)給予能量合劑、復(fù)方氨基酸等促胎兒生長(zhǎng)發(fā)育治療。5、必要時(shí)輸血治療以糾正貧血6、適時(shí)終止妊娠。另外有資料顯示孕周大于36周行擇期剖宮產(chǎn)圍產(chǎn)兒生存率明顯高于因陰道出血過(guò)多而急診剖宮產(chǎn)者，而孕周介于34周至36周者擇期剖宮產(chǎn)圍產(chǎn)兒生存率高于急診剖宮產(chǎn)，但差異不顯著。因此并非期待療法越長(zhǎng)越好，越接近足月，圍產(chǎn)兒預(yù)后就越好[4]。故對(duì)孕周已達(dá)36周不再采用期待療法而應(yīng)適時(shí)終止妊娠，這樣可以降低孕婦的出血率及輸血率，降低母兒并發(fā)癥的發(fā)生，改善圍產(chǎn)兒預(yù)后。

2.3 前置胎盤(pán)終止妊娠方式及方法 前置胎盤(pán)可引起反復(fù)出血或一次性大量出血危及母兒生命，為確保母兒安全，只有及時(shí)終止妊娠才能制止出血。終止妊娠方式有兩種方式，即剖宮產(chǎn)和陰道分娩，剖宮產(chǎn)是目前處理部分性、完全性前置胎盤(pán)的主要方法。剖宮產(chǎn)可迅速終止妊娠，達(dá)到止血目的，因?yàn)槭窃谥币曄绿幚砟芗皶r(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入，及時(shí)給予處理。終止妊娠應(yīng)盡量采取選擇性剖宮產(chǎn)方式進(jìn)行，因?yàn)榫o急剖宮產(chǎn)不論孕周大小對(duì)圍產(chǎn)兒病率和死亡率均有不利影響，國(guó)外報(bào)道緊急分娩組的嬰兒27.7%合并貧血，而選擇性剖宮產(chǎn)組貧血嬰兒只有2.9%[3、5]。

剖宮產(chǎn)選擇子宮切口時(shí)原則上應(yīng)盡量避開(kāi)胎盤(pán)，可于術(shù)前采用B型超聲定位。胎盤(pán)附著子宮后壁，選擇子宮下段橫切口；胎盤(pán)附著于側(cè)壁，選擇偏向?qū)?cè)的子宮下段橫切口；胎盤(pán)附著子宮前壁，則根據(jù)胎盤(pán)邊緣所在，首選避開(kāi)、次選推開(kāi)、最后選擇切開(kāi)胎盤(pán)（胎盤(pán)開(kāi)窗）后進(jìn)入宮腔。據(jù)國(guó)內(nèi)研究報(bào)道采用推開(kāi)胎盤(pán)后迅速破膜娩出胎兒法較直接切開(kāi)胎盤(pán)娩出胎兒法術(shù)中出血量明顯減少[6]。對(duì)于有局限性血管怒張或前置胎盤(pán)著床在前次剖宮產(chǎn)切口（即兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)）的孕婦伴隨胎盤(pán)植入可能性極大，此時(shí)不應(yīng)急于切開(kāi)子宮，應(yīng)備好大量血液和液體，做好一切搶救產(chǎn)婦和新生兒的準(zhǔn)備，再次向家屬交待病情后方能開(kāi)始手術(shù)。選擇子宮切口時(shí)最好采用子宮體部縱切口，可根據(jù)病情需要做T形，J形或U形切口。總之對(duì)于剖宮產(chǎn)切口選擇，宜特殊病例特殊對(duì)待。

因?yàn)樽訉m下段血供豐富但肌肉少，不易止血，故胎盤(pán)一旦剝離，子宮下段剝離面出血極為兇險(xiǎn)，止血尤其重要。胎兒娩出后立即子宮肌壁注射宮縮劑增強(qiáng)子宮收縮，目前有人主張預(yù)防性早用欣母沛250ug，迅速徒手剝離胎盤(pán)，并配以1、按摩子宮2、熱鹽水紗布?jí)|壓迫3、在明膠海綿上放凝血酶或巴曲酶，置于出血部位再加紗墊壓迫10分鐘，4、用可吸收線(xiàn)8字縫扎開(kāi)放的血竇5、紗條填塞宮腔，6、結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)血管等等。如采取上述各項(xiàng)措施均無(wú)效，胎盤(pán)剝離面仍然出血不止或胎盤(pán)植入面積過(guò)大，產(chǎn)婦出血過(guò)多，超過(guò)2000ml，則應(yīng)果斷行子宮全切除術(shù)以挽救產(chǎn)婦生命，切不可為保留子宮、保留生育能力而猶豫不決貽誤治療時(shí)機(jī)。

2.4 預(yù)防 為了降低前置胎盤(pán)發(fā)生率，首先要實(shí)施計(jì)劃生育，推廣避孕，避免多次刮宮，多產(chǎn)，預(yù)防感染，降低剖宮產(chǎn)率；其次，孕前婦女應(yīng)戒煙、戒毒，避免被動(dòng)吸煙；同時(shí)加強(qiáng)孕期管理，強(qiáng)調(diào)適時(shí)、必要的產(chǎn)前檢查及正確的孕期指導(dǎo)，做到對(duì)前置胎盤(pán)的早期診斷，正確處理。

1.曹澤毅 主編. 《中華婦產(chǎn)科學(xué)》第二版,北京:人民衛(wèi)生出版社[M]；2005，422.

2.樂(lè)杰 主編. 《婦產(chǎn)科學(xué)》七版,北京:人民衛(wèi)生出版社[M], 2008，118.

3.段濤，楊慧霞譯. 《高危妊娠》第三版；北京:人民衛(wèi)生出版社[M],2008，1126.

4.周建波.前置胎盤(pán)278例臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,1 (31): 1.

5.李裕,謝平. 妊娠合并再生障礙性貧血并中央型前置胎盤(pán)1例[J].罕少疾病雜志,2004, 11(5)：50-51.

6.王曉瓊. 150例前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)分析[J].醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究，2008，8（5）：24.