孫興龍 王曼玲

四川省廣元市中心醫(yī)院CT室，四川 廣元 628000

急性闌尾炎是臨床上常見的急腹癥, 具有起病急，病程進(jìn)展快特點(diǎn)，如處理不及時(shí)，后果常很嚴(yán)重，因此早期明確診斷是關(guān)鍵。但由于闌尾解剖及生理特點(diǎn)有別于腹部實(shí)質(zhì)器官，傳統(tǒng)輔助檢查對(duì)急性闌尾炎的診斷有很大的局限性。故如何快速正確診斷闌尾炎是臨床醫(yī)生急需的。MSCT因具有良好的密度分辨率和空間分辨率，在急性闌尾炎的診斷方面具有相當(dāng)優(yōu)勢(shì)。MSCT在急性闌尾炎診斷中的應(yīng)用，大大降低了正常闌尾的切除率。

1 資料與方法

收集我院2004年5月至2009年12月之間有手術(shù)和病理結(jié)果的急性闌尾炎病患者83例。其中男49例，女34例。年齡3-81歲，平均年齡47歲。臨床表現(xiàn)主要有腹脹、腹痛、嘔吐、畏寒發(fā)熱等。影像學(xué)方法：采用GE Lightspeed ultra 8層螺旋CT機(jī)。掃描方法：所有患者均全腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描。患者取仰臥位，自膈頂下掃描至恥骨聯(lián)合下緣止，掃描過程中對(duì)于能夠配合的患者要求屏氣。先行平掃檢查，其后使用Nemoto高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入非離子型對(duì)比劑Ultravist(300mgI/ml)80-100ml行腹部三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查。注藥流率3.0ml/s。25s掃描為動(dòng)脈期，75s時(shí)掃描為靜脈期，110s時(shí)掃描為平衡期。掃描參數(shù)：120KV，210-280MA，層厚10mm。掃描完成后行標(biāo)準(zhǔn)軟組織方法重建，重建層厚2.5mm，層間隔1.25mm，矩陣512×512。工作站后處理圖像：多平面重組（MPR），三維重建等。

2 CT表現(xiàn)及結(jié)果

按解剖部位分段，測量各段闌尾壁厚度和闌尾腔直徑(每段分3點(diǎn)測量，取最小值和最大值，闌尾壁厚度> 2.0mm為壁增厚，闌尾腔直徑>6.0mm為闌尾增粗?jǐn)U張)，分析闌尾壁強(qiáng)化方式(均勻或分層強(qiáng)化)、周圍脂肪及其它改變。83例CT均做出明確診斷80例，診斷符合率96%。主要表現(xiàn)闌尾增粗腫大(管內(nèi)徑>6.0mm)76例，約占92%，是確定闌尾炎是否存在的主要依據(jù)之一。管壁厚度>2.0mm(73例，約占88%)并有強(qiáng)化，有助于早期闌尾炎的診斷，伴有闌尾結(jié)石52例，約占63%。闌尾管腔積液擴(kuò)張33例，約占40%。間接征象有闌尾周圍滲出致脂肪片絮狀、索條狀密度增高，形成“脂肪條紋征” 67例，約占80%；盲腸頂壁增厚與狹小的闌尾開口形成“箭頭征” 23例，約占28%；側(cè)錐筋膜增厚形成“彗星尾征” 25例，約占30%；表現(xiàn)為右腰大肌前緣模糊不清18例，約占22%；闌尾周圍膿腫和炎性腫塊14例約占17%；急性闌尾炎常伴有盆腔少量積液征象（78例），約占94%；MSCT能夠清晰觀察闌尾的形態(tài)大小及周圍組織的改變，對(duì)急性闌尾炎做出診斷?，?CT表現(xiàn)與闌尾的位置、炎癥發(fā)生的時(shí)間、是否使用造影劑、腹內(nèi)脂肪的多少和有無并發(fā)癥有關(guān)。

3 討 論

性闌尾炎屬于急腹癥范疇，具有急腹癥共有的特點(diǎn)，即起病急，發(fā)展快，病情重，必須盡快明確診斷和及時(shí)處理，以避免病程進(jìn)展帶來嚴(yán)重后果。但是，由于闌尾位置及方向不固定和就診時(shí)間等特點(diǎn)，因此很多患者臨床癥狀及體征常不典型，造成臨床診斷困難，陰性闌尾炎的切除率高達(dá)29%[3]。傳統(tǒng)的B超、腹部攝片對(duì)急性闌尾炎的診斷有很大的局限性。單層螺旋CT由于密度分辨率高，對(duì)急性闌尾炎的診斷有很大幫助，但是由于其空間分辨率不高，所觀察圖像為橫軸位圖像，仍有一定的局限性。而MSCT具有良好的密度分辨率及空間分辨率，掃描速度快，掃描時(shí)間短，一次屏氣即可完成全腹部掃描，能避免呼吸運(yùn)動(dòng)造成的影響以及最大限度地減少胃腸道蠕動(dòng)造成的生理運(yùn)動(dòng)偽影，從而獲得高質(zhì)量的圖像[1]。MSCT強(qiáng)大的圖像后處理技術(shù)及多種重建方法，大大彌補(bǔ)了單層螺旋CT只有橫軸位圖像的不足，可以多方位、多角度觀察，對(duì)急性闌尾炎的診斷帶來極大的便利。MSCT在闌尾炎的重建應(yīng)用主要采用MPR，2D，3D等方式。

本組病例全部運(yùn)用了MPR成像，再結(jié)合橫軸位圖像，對(duì)急性闌尾炎的診斷帶來很大幫助，有很大應(yīng)用價(jià)值；值得一提的是冠狀位MPR圖像與手術(shù)視野一致，對(duì)病變的顯示非常直觀，易于被臨床醫(yī)生接受。對(duì)于急性闌尾炎的診斷，MPR的任意角度重組，?？赏暾@示闌尾，清晰觀察到闌尾的形態(tài)、大小、起始、長度，有無闌尾結(jié)石，周圍脂肪及組織結(jié)構(gòu)的改變。急性闌尾炎的MSCT診斷包括直接征象和間接征象。Raptopouslos等依據(jù)手術(shù)病理結(jié)果與CT表現(xiàn)對(duì)照后，提出與之對(duì)應(yīng)的不同病理階段的CT表現(xiàn)，共分為0-5級(jí)，CT表現(xiàn)依次為：充液直徑＜6mm或充氣＜8mm的闌尾；充液的闌尾直徑6-7.9mm并闌尾周圍無異常改變；充液的闌尾直徑6mm并闌尾壁增厚，但無闌尾周圍滲出；充液的闌尾直徑6mm伴有闌尾周圍滲出及條索狀影；充液的闌尾直徑6mm伴有闌尾周圍積液；膿腫或炎性腫塊形成等[4]。在MSCT上，急性闌尾炎MSCT表現(xiàn)主要包括直接征象和間接征象。CT直接征象：主要是闌尾腫大增粗(直徑>6mm) [5]和闌尾壁增厚，明顯者可以超過14mm以上，增強(qiáng)掃描可有明顯強(qiáng)化，可表現(xiàn)為“靶環(huán)征”，這是闌尾存活的表現(xiàn)，如果強(qiáng)化減低或缺失，往往提示壞死或穿孔。常伴有闌尾結(jié)石。間接征象有闌尾周圍滲出致脂肪片絮狀、索條狀密度增高，形成“脂肪條紋征”；盲腸頂壁增厚與狹小的闌尾開口形成“箭頭征”；側(cè)錐筋膜增厚形成“彗星尾征”；最為典型的石盆腔少量積液征象；MPR對(duì)顯示闌尾炎的直接征象和間接征象優(yōu)勢(shì)明顯，有時(shí)一幅MPR圖像即可顯示出闌尾炎的直接征象和大部分間接征象，從而作出準(zhǔn)確診斷，綜上所述，臨床出現(xiàn)腹痛的病人，MSCT上出現(xiàn)闌尾增粗腫大、闌尾壁增厚，闌尾腔擴(kuò)張積液，闌尾結(jié)石，增強(qiáng)后增厚的闌尾壁呈“靶環(huán)”樣強(qiáng)化，結(jié)合其它間接征象，可以做出正確診斷。但是，女性的生殖系統(tǒng)病變可有與急性闌尾炎相似的臨床表現(xiàn)，易誤診為急性闌尾炎，在10-39歲年齡段的女性中，闌尾手術(shù)對(duì)陰性闌尾的切除率高達(dá)40 %以上[6]。另外，老人和小孩急性闌尾炎病人常因病因訴說不清，或臨床癥狀不典型而容易延誤診斷，甚至可并發(fā)穿孔。

CT新技術(shù)的不斷研發(fā)，隨著MSCT大范圍薄層容積掃描，多平面重建及容積再現(xiàn)技術(shù)的應(yīng)用，能多方位觀察闌尾的形態(tài)，給急性闌尾炎的診斷在定位、病程發(fā)展和并發(fā)癥方面提供更多的影像學(xué)資料，從而提高急性闌尾炎的診斷和鑒別診斷水平，因此MSCT檢查對(duì)急性闌尾炎的診斷很有價(jià)值。已經(jīng)逐漸被作為臨床醫(yī)生首選檢查診斷闌尾炎的方法。

1.陳傳濤,王軍,田茂章,等. 多層螺旋CT對(duì)闌尾病變的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中國CT和MRI雜志,2008, 6(3)：75-76.

2.Lowe LH,Penney MW,Stein SM,et al.Unenhanced Limited CT of the abdomen in the diagnosis of appendicitis in children:comprsion with sono graphy[J]. AJR,2001,176: 31-35.

3.歐玲,蘭寧,李兮力,等. 非增強(qiáng)MSCT多平面重組技術(shù)對(duì)急性闌尾炎診斷價(jià)值探討[J].中國CT和MRI雜志,2009, 7(5)：64-66.

4.Raptopoulos V,Katsou G,Rosen MP,et al.Acute appendicitis:effect of increased use of CT on selecting patients earlier[J].Radiology,2003,226(2):521-526.

5.Rao PM,Rhea JT,Novellin RA.Sensiticity and specificity of the individual CT signs of appendicitis:experience with 200 helical appendiceal CT examinationa[J].Comput Assist Tomogr,1997,21(3):686-692.

6.Brinbaum BA,Wilson SR.Appendicitis at the millennium [J].Radiology,2002,215(2):337-348.