申霞 吳鵬

卵巢妊娠是指受精卵在卵巢內(nèi)種植和發(fā)育，是一種少見(jiàn)的異位妊娠，因其破裂后易引發(fā)大出血，危及患者生命，故有必要認(rèn)識(shí)和分析該疾病的臨床病理特點(diǎn)。我科2006～2010年共收診異位妊娠251例，其中卵巢妊娠4例，現(xiàn)將其臨床及病理分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組4例中，年齡最小者21歲，最大者43歲，平均年齡32.75歲；初產(chǎn)婦1例，經(jīng)產(chǎn)婦3例；有人流史1例，剖宮產(chǎn)史1例。有盆腔炎病史2例，3例放置了宮內(nèi)節(jié)育器避孕。3例無(wú)停經(jīng)史，4例均以腹痛就診，1例伴不規(guī)則陰道流血，3例經(jīng)陰道后穹窿穿刺抽出不凝血，4例尿HCG均陽(yáng)性。B超均發(fā)現(xiàn)盆腔包塊。所有病例術(shù)前均未確診，3例診斷異位妊娠，1例疑為卵巢腫瘤。

1.2 剖腹探查術(shù)中情況 4例均見(jiàn)卵巢增大，有明顯破裂口及活動(dòng)性出血，破裂口處附血凝塊，2例肉眼見(jiàn)絨毛樣組織，腹腔內(nèi)出血300～1300mL不等；雙側(cè)輸卵管及對(duì)側(cè)卵巢未見(jiàn)異常，即行患側(cè)卵巢部分切除及修補(bǔ)術(shù)，切除物送病檢。

2 結(jié)果

4例送檢物均為血凝塊及卵巢組織，2例見(jiàn)明顯絨毛。顯微鏡下：卵巢組織中可見(jiàn)絨毛或囊胚壁上有卵巢組織。4例均確診為卵巢妊娠，左側(cè)卵巢妊娠2例，右側(cè)卵巢妊娠2例。

3 討論

3.1 病因及發(fā)病機(jī)制 卵巢妊娠是一種少見(jiàn)的異位妊娠，其發(fā)病率近年來(lái)呈上升趨勢(shì)，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率占異位妊娠的0.17％～2.74％[1]，與我科1.6％基本相符。其病因及發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，可能與以下因素有關(guān)：①宮內(nèi)節(jié)育器的廣泛使用：可能是由于宮內(nèi)節(jié)育器的存在而出現(xiàn)了炎癥性細(xì)胞浸潤(rùn)，其分解產(chǎn)物改變了宮內(nèi)環(huán)境，并累及了輸卵管但不影響卵巢，也可能是宮內(nèi)節(jié)育器改變了前列腺素的合成，使輸卵管逆蠕動(dòng)增加，故有較多機(jī)會(huì)發(fā)生卵巢妊娠。宮內(nèi)節(jié)育器對(duì)宮內(nèi)妊娠阻止率為99.5％，對(duì)輸卵管妊娠阻止率為95％，對(duì)卵巢妊娠無(wú)阻止作用，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者[2]認(rèn)為卵巢妊娠與宮內(nèi)節(jié)育器的廣泛使用有關(guān)，我科4例中，3例放置了宮內(nèi)節(jié)育器，故支持卵巢妊娠的發(fā)生與宮內(nèi)節(jié)育器有關(guān)。②盆腔炎、卵巢周圍炎、或以前腹部手術(shù)后連造成的排卵障礙、卵巢功能障礙，子宮內(nèi)膜異位癥或卵巢組織所產(chǎn)生蛻膜的能力使卵巢表面有利于受精卵的種植，在我們4例中有盆腔炎病史2例，人流史1例，剖腹產(chǎn)史1例，因此我們支持這一觀點(diǎn)。③還可能由于輔助生育技術(shù)的廣泛開(kāi)展，促排卵藥物過(guò)度刺激卵巢等導(dǎo)致卵巢妊娠的發(fā)生增加[3]。其機(jī)制可能是促排卵藥物引起的過(guò)高的雌激素水平導(dǎo)致的輸卵管功能異常；也可能是促排卵和多個(gè)卵子受精，部分受精卵滯留在是輸卵管內(nèi)的結(jié)果。

3.2 診斷 因卵巢妊娠缺乏特異性臨床表現(xiàn)，術(shù)前易誤診為輸卵管妊娠或黃體破裂，術(shù)前診斷相當(dāng)困難，需要病理學(xué)檢查確診。卵巢妊娠的經(jīng)典診斷標(biāo)準(zhǔn)是[4-5]：①輸卵管必須完整并與卵巢清楚分開(kāi)；②胎囊應(yīng)占據(jù)正常卵巢位置，通過(guò)子宮-卵巢韌帶與子宮相連；③囊壁必須有確定無(wú)疑的卵巢組織。我們4例術(shù)中所見(jiàn)及病理檢查均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。但在實(shí)際工作中，因卵巢破裂，病理學(xué)檢查時(shí)常無(wú)法見(jiàn)到完整的孕囊，有學(xué)者[6]認(rèn)為只要切下的卵巢組織中見(jiàn)到滋養(yǎng)葉細(xì)胞或蛻膜組織，也應(yīng)診斷為卵巢妊娠，我們較同意這一觀點(diǎn)。

3.3 鑒別診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查診斷異位妊娠并不困難，但要明確其確切部位并不容易。B超在卵巢內(nèi)見(jiàn)到囊胚即可診斷，但多數(shù)患者就診時(shí)卵巢已破裂出血，常見(jiàn)不到孕囊，特別是末次月經(jīng)不清，尿HCG陰性時(shí)難與下列疾病相鑒別。

①輸卵管妊娠：因其臨床表現(xiàn)難與輸卵管妊娠鑒別，只能在術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢有破裂口，病理檢查見(jiàn)絨毛和妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞位于輸卵管或輸卵管破口及附近血塊中，而不在卵巢中。

②卵巢黃體破裂出血：無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)和滋養(yǎng)葉細(xì)胞，僅為黃體細(xì)胞，尿HCG陰性。

③巧克力囊腫：陳舊性囊腫表面有廣泛粘連，囊內(nèi)壁粗糙，粘附棕褐色物，常見(jiàn)鐵銹色出血斑塊，囊內(nèi)容物巧克力樣，較黏稠。

④急性單純性闌尾炎：早期卵巢妊娠破裂臨床上還要與急性單純性闌尾炎相鑒別。

3.4 治療 由于卵巢沒(méi)有肌性組織，僅有一層纖維組織，不能長(zhǎng)時(shí)間保留妊娠，加之卵巢血運(yùn)十分豐富，易破裂出血，難于止血，易危及患者生命，往往需要急診手術(shù)，手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量保留生育功能，以患側(cè)卵巢部分切除為宜。因卵巢部分切除后可能殘留有滋養(yǎng)細(xì)胞，建議臨床術(shù)后定期復(fù)查β-HCG至正常。

[1]孫乃英,周偉光.卵巢妊娠24例臨床病理分析[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,8（2）：43-44.

[2]尹志芳.卵巢妊娠9例分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16（2）：106-107.

[3]余俐,彭杰青,鐘覺(jué)民,等.卵巢妊娠5例臨床病理分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2007,7（16）：3911.

[4]陳忠年,杜心谷,劉伯寧,等.婦產(chǎn)科病理學(xué)[M].2版.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1998：282.

[5]楊光華,武忠弼.中華外科病理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：1294.

[6]王依滿,鄭靈芝.12例卵巢妊娠臨床病理分析[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2006,18（9）：1206.