石昌艷 李淑麗

甲亢簡(jiǎn)稱甲狀腺功能亢進(jìn)癥，主要累及婦女，男女之比約1：4。原發(fā)性甲亢是多器官累及和高代謝狀態(tài)為主，其主要臨床表現(xiàn)為：多食、消瘦、畏熱、多汗、心悸、激動(dòng)等高代謝癥候群，神經(jīng)和血管興奮增強(qiáng)，以及不同程度的甲狀腺腫大和眼突、手擅、頸部血管雜音等為特征，甲亢患者嚴(yán)重的可出現(xiàn)甲亢危相、昏迷甚至危極生命。甲狀腺大部切除術(shù)是治療甲亢的一種常用而有效的方法。但是，它有一定的并發(fā)癥和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。因此，研究患者術(shù)后并發(fā)癥、臨床觀察與護(hù)理對(duì)策有助于更好的康復(fù)。本文對(duì)42例住院手術(shù)后患者進(jìn)行觀察和分析，結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

選擇住院手術(shù)后患者42例，年齡35～54歲，平均47.5歲。高中以上文化30例，占71％。42例病人中36例基礎(chǔ)代謝率為中度，其余6例為重度并伴有失眠癥。

2 并發(fā)癥的臨床觀察

2.1 術(shù)后呼吸困難和窒息

是術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，常見原因?yàn)椋海?）切口內(nèi)出血。（2）喉頭水腫。（3）氣管塌陷。（4）痰液阻塞。（5）雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，煩躁，發(fā)紺，甚至發(fā)生窒息。如因切口內(nèi)出血引起者，還可有頸部腫脹，切口滲血等。護(hù)士巡房時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、脈搏、血壓及傷口滲血情況。如發(fā)現(xiàn)頸部緊壓感，呼吸費(fèi)力，煩躁、心率加速、紫紺等應(yīng)及時(shí)處理。

2.2 喉返神經(jīng)損傷

暫時(shí)性損傷由術(shù)后鉗夾、牽拉、血腫壓迫神經(jīng)引起的永久性損傷多因切斷縫扎引起的術(shù)后出現(xiàn)不同程度的聲嘶式夾音，喉鏡檢查可見表側(cè)聲音外展麻痹。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷會(huì)導(dǎo)致兩側(cè)聲帶麻痹，引起失音式呼吸困難，需氣管切開。

2.3 喉上神經(jīng)損傷

手術(shù)時(shí)損傷喉上神經(jīng)外支會(huì)使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調(diào)降低。如損傷其內(nèi)支，則喉部黏膜感覺喪失，進(jìn)食時(shí)，特別是飲水時(shí)發(fā)生嗆咳、誤咽。

2.4 手足抽畜

手術(shù)時(shí)甲狀旁腺被誤切、挫傷或其血液供應(yīng)受累，均可引起甲狀旁腺功能低下，出現(xiàn)低血鈣，從而是神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性顯著增高。癥狀多發(fā)生在術(shù)后1～3天，輕者只有面部、口唇和手足有針刺感或強(qiáng)直感，于2～3周后經(jīng)未損傷的甲狀旁腺代償增生而使癥狀消失，重癥可出現(xiàn)面部和手足陣發(fā)性瘋性痙攣，甚至?xí)l(fā)生喉及胸肌痙攣，引起窒息而亡。

2.5 甲亢危象

甲亢危象多發(fā)生于手術(shù)前準(zhǔn)備工作不夠，甲亢癥狀未能很好的控制所致。術(shù)后12～36小時(shí)內(nèi)高熱，脈快而弱（每分鐘在120次以上）。煩躁、甚至昏迷，常伴有嘔吐、水瀉。如處理不當(dāng)，病人很快死亡。

3 護(hù)理措施

3.1 術(shù)后呼吸困難和窒息的護(hù)理

觀察生命特征尤其是心率變化，指導(dǎo)患者或家屬掌握自我觀察和護(hù)理的方法，將每日午測(cè)量的體溫、血壓、呼吸、心率及每周2次測(cè)量體重繪制紀(jì)錄在冊(cè)，諸如飲食、睡眠、兩便異常、精神有否波動(dòng)、身體有否波動(dòng)、身體有否不適應(yīng)的加以紀(jì)錄。手術(shù)傷口監(jiān)護(hù)：（1）術(shù)后應(yīng)密切注意傷口是否有出血。（2）預(yù)防出血：避免伸展和扭轉(zhuǎn)頸部，坐起時(shí)要幫助其支撐其后頸部和肩部，患者自己起來時(shí)，要用一只手支撐其后頸部。（3）出血時(shí)的護(hù)理讓患者取側(cè)臥位，立即吸掉出血，將套管氣囊充盈空氣，預(yù)防血液流入氣管內(nèi)，創(chuàng)口出血時(shí)可壓迫出血部位，并報(bào)去醫(yī)生進(jìn)行止血處理。（4）預(yù)防感染：為了預(yù)防傷口感染，最少可用2周抗生素。由于此并發(fā)癥發(fā)生最危急，應(yīng)術(shù)后48小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密觀察，如發(fā)現(xiàn)病人呼吸費(fèi)力，紫紺、頸部壓迫感、并滲出鮮血時(shí)，立即檢查傷口，排除出血壓迫。如血腫清除后，病人呼吸仍無改善，應(yīng)果斷施行氣管切開。由于患者頸部血腫窒息，發(fā)作突然，有頻死感。心里難以承受，引起精神極度緊張和恐懼，醫(yī)護(hù)人員通過其面部表情、手勢(shì)及親切、通俗易懂的語言將疾病的治療過程及服藥注意事項(xiàng)告知，使他增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極主動(dòng)配合治療和護(hù)理。

3.2 喉返神經(jīng)損傷護(hù)理

護(hù)士對(duì)已有喉返神經(jīng)損傷病人，應(yīng)認(rèn)真的作好解釋安慰工作，使其心情平穩(wěn)，由于病人聲音嘶啞產(chǎn)生恐懼心理，應(yīng)滿足病人的需要，協(xié)助病人發(fā)揮最大潛能，通過護(hù)理人員的指導(dǎo)和幫助，使病人達(dá)到最佳的獨(dú)立狀態(tài)，祛除阻礙病人滿足需要的障礙，如建立良好的護(hù)患關(guān)系，交流情感，消除其恐懼、焦慮心理，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心，醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，保持樂觀的情緒能有效的幫助病人戰(zhàn)勝疾病。避免因過度激動(dòng)引起其它手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)應(yīng)用促進(jìn)神經(jīng)性質(zhì)的藥物，結(jié)合理療、針灸，促進(jìn)恢復(fù)，如側(cè)喉返神經(jīng)損傷會(huì)導(dǎo)致兩側(cè)聲帶麻痹，引起失音或嚴(yán)重呼吸困難，需做氣管切開。

3.3 喉上神經(jīng)損傷護(hù)理

護(hù)士應(yīng)關(guān)心病人飲食，如進(jìn)水或流質(zhì)時(shí)發(fā)生嗆咳，需協(xié)助病人坐起來進(jìn)食，并伴隨患者解除焦慮、急躁的心情，進(jìn)行心理護(hù)理尤為重要。雖然從術(shù)前的反復(fù)解釋能消除病人的恐懼感，但術(shù)后病人在形成的簡(jiǎn)單的飲水方式受阻，會(huì)感到嚴(yán)重的生理缺失，并且對(duì)他生存的價(jià)值產(chǎn)生懷疑，從而變的非常抑郁。因此，術(shù)后病人應(yīng)安排到離班室較近的病房，以利觀察，及時(shí)采用手勢(shì)和和談的方式與其交流，盡量減少病人的不安，給病人以精神上的支持，使他們?cè)鰪?qiáng)面對(duì)社會(huì)的勇氣和毅力，幫助其康復(fù)。

3.4 手足抽搐護(hù)理

在護(hù)理過程中，病人的飲食要適當(dāng)控制，限制含磷較高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黃、魚類等。多飲水、禁煙酒、濃茶、咖啡等一切引起過度興奮的因素，同時(shí)注意飲食衛(wèi)生，隨氣候變化遞減，防止感染而誘發(fā)甲亢危象。癥狀輕者可口服葡萄糖酸鈣2～4g，每日3次；癥狀較重或長(zhǎng)期不能恢復(fù)者，可加服維生素D，每日5萬～10萬V，以促進(jìn)鈣在腸道內(nèi)吸收?？诜渌俟檀加蛣┳钣行?，它具有提高血中鈣含量特殊作用，從而降低神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性。抽搐發(fā)作時(shí)立即墊于上下磨牙間，以防咬傷舌間，并靜脈注射10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20ml，對(duì)患者進(jìn)行搶救時(shí)要注意，將身體關(guān)節(jié)捆綁固定時(shí)應(yīng)保護(hù)好各關(guān)節(jié)勿發(fā)生損傷及骨折。

3.5 甲亢危象護(hù)理

（1）降溫：用物理降溫、退熱藥物、冬眠藥物等綜合措施，使病人體溫保持在37℃左右。物理降溫，可用酒精擦拭，注意避免擦拭臍周、足底等敏感區(qū)，以防止腹瀉等不良反應(yīng)。（2）吸氧，以減輕組織的失水率。根據(jù)缺氧情況，一般氧氣流量為4～6升/分，濕化瓶?jī)?nèi)裝1/3或1/2清水，如患者為急性水腫時(shí)，濕化瓶應(yīng)改盛20％～30％酒精，在制止抽搐同時(shí)，給氧，不僅可減輕病人腦水腫，而且改善病人癥狀，抽搐時(shí)持續(xù)吸氧，流量為4～6L/min，至患者意識(shí)清醒。（3）輸入大量葡萄糖液，注意速度不宜過慢。（4）口服復(fù)方碘化鉀液3～5ml，緊急時(shí)用10％碘化鈉5～10ml加入10％葡萄糖溶液，500ml作靜脈滴注，以降低循環(huán)血液中甲狀腺素水平，或抑制T4轉(zhuǎn)化為T3，服藥期間，向病人介紹服藥的注意事項(xiàng)，觀察有無藥物副作用的發(fā)生，如出現(xiàn)發(fā)熱乏力、關(guān)節(jié)酸痛、咽痛、突眼加重、甲狀腺增大癥狀對(duì)告知醫(yī)生隨時(shí)給予處理，囑咐患者服藥一定要遵醫(yī)囑按規(guī)定間斷服藥，以免病情波動(dòng)。（5）氫化可的松每日200～400mg。（6）利血平1～2mg肌內(nèi)注射。（7）鎮(zhèn)靜劑：用魯米那鈉100mg，或冬眠合劑Ⅱ號(hào)半量，肌內(nèi)注射6～8h一次。（8）有心力衰竭者，加用地黃制劑。甲亢危象是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，這就要求護(hù)士具備一定的責(zé)任心和工作經(jīng)驗(yàn)。面對(duì)病人發(fā)生的危急病情要穩(wěn)、準(zhǔn)、快地配合醫(yī)生給予相應(yīng)的配合，及時(shí)有效地進(jìn)行搶救。

4 小結(jié)

雖然此病情并發(fā)癥復(fù)雜、危重，但是我們根據(jù)病人病情變化和不同治療階段，運(yùn)用的護(hù)理工作嚴(yán)謹(jǐn)，并及時(shí)給予精心治療，從而減輕患者肉體上、精神上的痛苦和心理上的負(fù)擔(dān)，使病人早日康復(fù)。