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        甲亢術(shù)后并發(fā)癥的臨床觀察及護(hù)理對(duì)策

        2011-04-02 14:01:55石昌艷李淑麗
        當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2011年3期
        關(guān)鍵詞:危象甲亢頸部

        石昌艷 李淑麗

        甲亢簡(jiǎn)稱甲狀腺功能亢進(jìn)癥,主要累及婦女,男女之比約1:4。原發(fā)性甲亢是多器官累及和高代謝狀態(tài)為主,其主要臨床表現(xiàn)為:多食、消瘦、畏熱、多汗、心悸、激動(dòng)等高代謝癥候群,神經(jīng)和血管興奮增強(qiáng),以及不同程度的甲狀腺腫大和眼突、手擅、頸部血管雜音等為特征,甲亢患者嚴(yán)重的可出現(xiàn)甲亢危相、昏迷甚至危極生命。甲狀腺大部切除術(shù)是治療甲亢的一種常用而有效的方法。但是,它有一定的并發(fā)癥和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。因此,研究患者術(shù)后并發(fā)癥、臨床觀察與護(hù)理對(duì)策有助于更好的康復(fù)。本文對(duì)42例住院手術(shù)后患者進(jìn)行觀察和分析,結(jié)果報(bào)告如下。

        1 臨床資料

        選擇住院手術(shù)后患者42例,年齡35~54歲,平均47.5歲。高中以上文化30例,占71%。42例病人中36例基礎(chǔ)代謝率為中度,其余6例為重度并伴有失眠癥。

        2 并發(fā)癥的臨床觀察

        2.1 術(shù)后呼吸困難和窒息

        是術(shù)后最危急的并發(fā)癥,多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi),常見原因?yàn)椋海?)切口內(nèi)出血。(2)喉頭水腫。(3)氣管塌陷。(4)痰液阻塞。(5)雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷,臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難,煩躁,發(fā)紺,甚至發(fā)生窒息。如因切口內(nèi)出血引起者,還可有頸部腫脹,切口滲血等。護(hù)士巡房時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、脈搏、血壓及傷口滲血情況。如發(fā)現(xiàn)頸部緊壓感,呼吸費(fèi)力,煩躁、心率加速、紫紺等應(yīng)及時(shí)處理。

        2.2 喉返神經(jīng)損傷

        暫時(shí)性損傷由術(shù)后鉗夾、牽拉、血腫壓迫神經(jīng)引起的永久性損傷多因切斷縫扎引起的術(shù)后出現(xiàn)不同程度的聲嘶式夾音,喉鏡檢查可見表側(cè)聲音外展麻痹。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷會(huì)導(dǎo)致兩側(cè)聲帶麻痹,引起失音式呼吸困難,需氣管切開。

        2.3 喉上神經(jīng)損傷

        手術(shù)時(shí)損傷喉上神經(jīng)外支會(huì)使環(huán)甲肌癱瘓,引起聲帶松弛,音調(diào)降低。如損傷其內(nèi)支,則喉部黏膜感覺喪失,進(jìn)食時(shí),特別是飲水時(shí)發(fā)生嗆咳、誤咽。

        2.4 手足抽畜

        手術(shù)時(shí)甲狀旁腺被誤切、挫傷或其血液供應(yīng)受累,均可引起甲狀旁腺功能低下,出現(xiàn)低血鈣,從而是神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性顯著增高。癥狀多發(fā)生在術(shù)后1~3天,輕者只有面部、口唇和手足有針刺感或強(qiáng)直感,于2~3周后經(jīng)未損傷的甲狀旁腺代償增生而使癥狀消失,重癥可出現(xiàn)面部和手足陣發(fā)性瘋性痙攣,甚至?xí)l(fā)生喉及胸肌痙攣,引起窒息而亡。

        2.5 甲亢危象

        甲亢危象多發(fā)生于手術(shù)前準(zhǔn)備工作不夠,甲亢癥狀未能很好的控制所致。術(shù)后12~36小時(shí)內(nèi)高熱,脈快而弱(每分鐘在120次以上)。煩躁、甚至昏迷,常伴有嘔吐、水瀉。如處理不當(dāng),病人很快死亡。

        3 護(hù)理措施

        3.1 術(shù)后呼吸困難和窒息的護(hù)理

        觀察生命特征尤其是心率變化,指導(dǎo)患者或家屬掌握自我觀察和護(hù)理的方法,將每日午測(cè)量的體溫、血壓、呼吸、心率及每周2次測(cè)量體重繪制紀(jì)錄在冊(cè),諸如飲食、睡眠、兩便異常、精神有否波動(dòng)、身體有否波動(dòng)、身體有否不適應(yīng)的加以紀(jì)錄。手術(shù)傷口監(jiān)護(hù):(1)術(shù)后應(yīng)密切注意傷口是否有出血。(2)預(yù)防出血:避免伸展和扭轉(zhuǎn)頸部,坐起時(shí)要幫助其支撐其后頸部和肩部,患者自己起來時(shí),要用一只手支撐其后頸部。(3)出血時(shí)的護(hù)理讓患者取側(cè)臥位,立即吸掉出血,將套管氣囊充盈空氣,預(yù)防血液流入氣管內(nèi),創(chuàng)口出血時(shí)可壓迫出血部位,并報(bào)去醫(yī)生進(jìn)行止血處理。(4)預(yù)防感染:為了預(yù)防傷口感染,最少可用2周抗生素。由于此并發(fā)癥發(fā)生最危急,應(yīng)術(shù)后48小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密觀察,如發(fā)現(xiàn)病人呼吸費(fèi)力,紫紺、頸部壓迫感、并滲出鮮血時(shí),立即檢查傷口,排除出血壓迫。如血腫清除后,病人呼吸仍無改善,應(yīng)果斷施行氣管切開。由于患者頸部血腫窒息,發(fā)作突然,有頻死感。心里難以承受,引起精神極度緊張和恐懼,醫(yī)護(hù)人員通過其面部表情、手勢(shì)及親切、通俗易懂的語言將疾病的治療過程及服藥注意事項(xiàng)告知,使他增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心,積極主動(dòng)配合治療和護(hù)理。

        3.2 喉返神經(jīng)損傷護(hù)理

        護(hù)士對(duì)已有喉返神經(jīng)損傷病人,應(yīng)認(rèn)真的作好解釋安慰工作,使其心情平穩(wěn),由于病人聲音嘶啞產(chǎn)生恐懼心理,應(yīng)滿足病人的需要,協(xié)助病人發(fā)揮最大潛能,通過護(hù)理人員的指導(dǎo)和幫助,使病人達(dá)到最佳的獨(dú)立狀態(tài),祛除阻礙病人滿足需要的障礙,如建立良好的護(hù)患關(guān)系,交流情感,消除其恐懼、焦慮心理,樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心,醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為,保持樂觀的情緒能有效的幫助病人戰(zhàn)勝疾病。避免因過度激動(dòng)引起其它手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,并適當(dāng)應(yīng)用促進(jìn)神經(jīng)性質(zhì)的藥物,結(jié)合理療、針灸,促進(jìn)恢復(fù),如側(cè)喉返神經(jīng)損傷會(huì)導(dǎo)致兩側(cè)聲帶麻痹,引起失音或嚴(yán)重呼吸困難,需做氣管切開。

        3.3 喉上神經(jīng)損傷護(hù)理

        護(hù)士應(yīng)關(guān)心病人飲食,如進(jìn)水或流質(zhì)時(shí)發(fā)生嗆咳,需協(xié)助病人坐起來進(jìn)食,并伴隨患者解除焦慮、急躁的心情,進(jìn)行心理護(hù)理尤為重要。雖然從術(shù)前的反復(fù)解釋能消除病人的恐懼感,但術(shù)后病人在形成的簡(jiǎn)單的飲水方式受阻,會(huì)感到嚴(yán)重的生理缺失,并且對(duì)他生存的價(jià)值產(chǎn)生懷疑,從而變的非常抑郁。因此,術(shù)后病人應(yīng)安排到離班室較近的病房,以利觀察,及時(shí)采用手勢(shì)和和談的方式與其交流,盡量減少病人的不安,給病人以精神上的支持,使他們?cè)鰪?qiáng)面對(duì)社會(huì)的勇氣和毅力,幫助其康復(fù)。

        3.4 手足抽搐護(hù)理

        在護(hù)理過程中,病人的飲食要適當(dāng)控制,限制含磷較高的食物,如牛奶、瘦肉、蛋黃、魚類等。多飲水、禁煙酒、濃茶、咖啡等一切引起過度興奮的因素,同時(shí)注意飲食衛(wèi)生,隨氣候變化遞減,防止感染而誘發(fā)甲亢危象。癥狀輕者可口服葡萄糖酸鈣2~4g,每日3次;癥狀較重或長(zhǎng)期不能恢復(fù)者,可加服維生素D,每日5萬~10萬V,以促進(jìn)鈣在腸道內(nèi)吸收??诜渌俟檀加蛣┳钣行?,它具有提高血中鈣含量特殊作用,從而降低神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性。抽搐發(fā)作時(shí)立即墊于上下磨牙間,以防咬傷舌間,并靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10~20ml,對(duì)患者進(jìn)行搶救時(shí)要注意,將身體關(guān)節(jié)捆綁固定時(shí)應(yīng)保護(hù)好各關(guān)節(jié)勿發(fā)生損傷及骨折。

        3.5 甲亢危象護(hù)理

        (1)降溫:用物理降溫、退熱藥物、冬眠藥物等綜合措施,使病人體溫保持在37℃左右。物理降溫,可用酒精擦拭,注意避免擦拭臍周、足底等敏感區(qū),以防止腹瀉等不良反應(yīng)。(2)吸氧,以減輕組織的失水率。根據(jù)缺氧情況,一般氧氣流量為4~6升/分,濕化瓶?jī)?nèi)裝1/3或1/2清水,如患者為急性水腫時(shí),濕化瓶應(yīng)改盛20%~30%酒精,在制止抽搐同時(shí),給氧,不僅可減輕病人腦水腫,而且改善病人癥狀,抽搐時(shí)持續(xù)吸氧,流量為4~6L/min,至患者意識(shí)清醒。(3)輸入大量葡萄糖液,注意速度不宜過慢。(4)口服復(fù)方碘化鉀液3~5ml,緊急時(shí)用10%碘化鈉5~10ml加入10%葡萄糖溶液,500ml作靜脈滴注,以降低循環(huán)血液中甲狀腺素水平,或抑制T4轉(zhuǎn)化為T3,服藥期間,向病人介紹服藥的注意事項(xiàng),觀察有無藥物副作用的發(fā)生,如出現(xiàn)發(fā)熱乏力、關(guān)節(jié)酸痛、咽痛、突眼加重、甲狀腺增大癥狀對(duì)告知醫(yī)生隨時(shí)給予處理,囑咐患者服藥一定要遵醫(yī)囑按規(guī)定間斷服藥,以免病情波動(dòng)。(5)氫化可的松每日200~400mg。(6)利血平1~2mg肌內(nèi)注射。(7)鎮(zhèn)靜劑:用魯米那鈉100mg,或冬眠合劑Ⅱ號(hào)半量,肌內(nèi)注射6~8h一次。(8)有心力衰竭者,加用地黃制劑。甲亢危象是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥,這就要求護(hù)士具備一定的責(zé)任心和工作經(jīng)驗(yàn)。面對(duì)病人發(fā)生的危急病情要穩(wěn)、準(zhǔn)、快地配合醫(yī)生給予相應(yīng)的配合,及時(shí)有效地進(jìn)行搶救。

        4 小結(jié)

        雖然此病情并發(fā)癥復(fù)雜、危重,但是我們根據(jù)病人病情變化和不同治療階段,運(yùn)用的護(hù)理工作嚴(yán)謹(jǐn),并及時(shí)給予精心治療,從而減輕患者肉體上、精神上的痛苦和心理上的負(fù)擔(dān),使病人早日康復(fù)。

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