高蕓 曹維軍 崔玲 李博

心臟導(dǎo)管介入術(shù)是近年來(lái)治療心血管疾病的重要手段。具有創(chuàng)傷小、安全、成功率高、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療冠心病的主要方法。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)股動(dòng)脈途徑是心臟介入診療的經(jīng)典途徑，但術(shù)后需嚴(yán)格平臥12～24h，增加了患者的痛苦。與經(jīng)股動(dòng)脈相比較，橈動(dòng)脈徑路有穿刺血管并發(fā)癥較低，避免病人術(shù)后臥床，縮短住院時(shí)間，減輕生理上和生活上不便等優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及冠脈介入治療(PCI)，患者無(wú)需臥床制動(dòng)，恢復(fù)快，易被患者接受。但橈動(dòng)脈相對(duì)細(xì)小，極易痙攣，穿刺易失敗。在不影響介入治療安全性的前提下，為減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，降低創(chuàng)傷程度、提高患者舒適度，我院在橈動(dòng)脈穿刺失敗后嘗試經(jīng)尺動(dòng)脈穿刺7例，效果滿意，現(xiàn)將橈動(dòng)脈及尺動(dòng)脈穿刺的護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

2010年12月至2011年2月，我科擬經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及PCI的住院患者35例，男19例、女16例，年齡42～71歲。其中ST段抬高型急性心肌梗死8例，穩(wěn)定型心絞痛18例，胸痛原因待查9例。25例病人平臥于導(dǎo)管床上，右上肢外展，手腕朝上，經(jīng)皮穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈，置入6F動(dòng)脈鞘，分別行選擇性的左右冠脈造影和左室造影后行冠脈介入治療。7例橈動(dòng)脈痙攣穿刺不成功，拔除短導(dǎo)絲后稍等片刻改同側(cè)尺動(dòng)脈穿刺。7例患者均成功經(jīng)尺動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影；本組35例患者在術(shù)后均采用拔除鞘管指壓穿刺點(diǎn)上方5～10 min，采用橈動(dòng)脈止血夾加壓包扎穿刺口，預(yù)防皮下出血。無(wú)不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生。28例經(jīng)橈動(dòng)脈及7例經(jīng)尺動(dòng)脈穿刺患者術(shù)后隨訪3個(gè)月，未見橈動(dòng)脈及尺動(dòng)脈搏動(dòng)減弱及手部缺血發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：

2.1.1 患者準(zhǔn)備 ①常規(guī)行Allen試驗(yàn)，結(jié)果均為陽(yáng)性，Allen陽(yáng)性說(shuō)明橈、尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)豐富，可防止兩動(dòng)脈同時(shí)穿刺出現(xiàn)手部缺血癥狀。患者無(wú)橈、尺動(dòng)脈缺如等其他禁忌證。②術(shù)前常規(guī)禁食4～6h，但不禁藥，用少許水服藥；常規(guī)備皮，更換手術(shù)衣。③行碘過(guò)敏試驗(yàn)，陰性方可進(jìn)行。④術(shù)前2～4h使用18G靜脈留置針建立左上肢或左下肢靜脈通路，保證靜脈通路暢通，以確保患者病情突然發(fā)生變化時(shí)及時(shí)給藥。⑤進(jìn)手術(shù)室前排空大小便。

2.1.2 術(shù)前用藥護(hù)理 術(shù)前1天給予拜阿斯匹林100mg1日1次，氯吡格雷75mg1日1次。做碘過(guò)敏試驗(yàn)，35例病人均陰性。對(duì)精神緊張者術(shù)前晚給予安定5mg口服，以保證充足睡眠。

2.1.3 心理護(hù)理 責(zé)任護(hù)士術(shù)前向患者及家屬講解手術(shù)的目的、意義、該術(shù)式的特點(diǎn)，告之該手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，手術(shù)過(guò)程及術(shù)后不需平臥，日常生活基本可以自理及我科手術(shù)成功病例，使患者了解手術(shù)的必要性、安全性和注意事項(xiàng)，并針對(duì)性做好患者的心理調(diào)適[1]。避免患者因精神緊張誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致血栓形成或血管閉塞。

2.2 橈動(dòng)脈穿刺中的護(hù)理，穿刺成功后立即固定，嚴(yán)防穿刺針移動(dòng)，減少針尖對(duì)血管的刺激。冬季或肢端較凍循環(huán)欠佳者，應(yīng)予以局部及全身保暖，使血管擴(kuò)張，保證血流通暢。嚴(yán)格注意無(wú)菌操作，防止感染引起動(dòng)脈炎，影響患肢功能及再次穿刺的效果。用2%肝素鹽水沖針，防止針內(nèi)凝血，導(dǎo)致穿刺失敗。

2.3 橈動(dòng)脈穿刺失敗后的心理護(hù)理 介入治療多采用局部麻醉，患者始終處于清醒狀態(tài)，語(yǔ)言的交流對(duì)患者是極大的安慰，是解除患者情緒緊張的重要途經(jīng)。當(dāng)橈動(dòng)脈穿刺失敗后，患者會(huì)產(chǎn)生不同程度的緊張、焦慮、恐懼等心理反應(yīng)，其消極的心理應(yīng)激可直接導(dǎo)致心肌氧自由基過(guò)度反應(yīng)，從而影響手術(shù)過(guò)程和術(shù)后恢復(fù)。及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)和健康教育，向患者講解尺動(dòng)脈穿刺方法、導(dǎo)管選擇及操作手法，技巧基本同經(jīng)橈動(dòng)脈法；介紹經(jīng)尺動(dòng)脈介入治療的優(yōu)點(diǎn)和目的。耐心解答，介紹同類手術(shù)成功的患者，解除患者的焦慮及緊張不安情緒，使其產(chǎn)生安全感，增強(qiáng)信心，保持最佳心理狀態(tài)，積極配合治療。

2.4 尺動(dòng)脈穿刺中的護(hù)理

2.4.1 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)各項(xiàng)生命指標(biāo) 持續(xù)心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，注意觀察血壓、心率、心律、呼吸的變化，密切觀察患者意識(shí)，關(guān)注患者的主訴。同時(shí)密切與手術(shù)醫(yī)生配合，尤其在右冠狀動(dòng)脈介入操作時(shí)更應(yīng)密切觀察心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并積極配合搶救。

2.4.2 尺動(dòng)脈穿刺的配合尺動(dòng)脈穿刺方法基本同橈動(dòng)脈。捫及同側(cè)尺動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)距掌橫紋2～3cm處為穿刺點(diǎn)，穿刺區(qū)域不需要重新備皮及消毒，仍使用原橈動(dòng)脈穿刺套件，改良Seldinger法穿刺尺動(dòng)脈。局部充分麻醉，防止因疼痛而反射性引起血壓下降、心率減慢及尺動(dòng)脈痙攣[2]。分3次麻醉，第1次穿刺前，僅推注利多卡因0.2～0.5ml到皮內(nèi)。穿刺成功留置短導(dǎo)絲后第2次麻醉，在尺動(dòng)脈穿刺點(diǎn)周圍及動(dòng)脈外膜注入利多卡因2～3ml。成功后置入6F動(dòng)脈鞘管，鞘內(nèi)注射硝酸甘油200ug以預(yù)防血管痙攣。選用普通J型或親水涂層導(dǎo)絲，6F內(nèi)徑的冠脈造影導(dǎo)管或指引導(dǎo)管。造影時(shí)于鞘管內(nèi)注射普通肝素2000u，如行PCI則于造影結(jié)束后再追加5000～7000u。

2.4.3 對(duì)癥護(hù)理 ①對(duì)于易緊張的患者，給予地西泮5 mg口服。②嚴(yán)密觀察尺動(dòng)脈近端手指和掌部有無(wú)疼痛、腫脹及溫度顏色的變化，若有疼痛或手指溫度降低，顏色蒼白，提示肢體遠(yuǎn)端缺血，可給硝酸甘油或利多卡因鞘內(nèi)注射，待癥狀消失再行手術(shù)，以保證手術(shù)的安全性。本組7例中無(wú)一例發(fā)生尺動(dòng)脈缺血。

2.5 術(shù)后護(hù)理

2.5.1 監(jiān)測(cè)生命體征的變化患者返回病房后安置在心臟監(jiān)護(hù)室，立即常規(guī)行十二導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測(cè)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者神志、精神、血壓、心率、心律、心電示波的變化，觀察有無(wú)惡性心律失常的發(fā)生，有無(wú)T波和ST段的心肌缺血及心肌再梗死的表現(xiàn)。持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)是預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的主要措施[3]。囑患者有胸痛等不適時(shí)及時(shí)告知。本組35例患者術(shù)后無(wú)胸痛。

2.5.2 穿刺處肢體處理：回病房后應(yīng)觀察手腕處包扎情況，穿刺處敷料有無(wú)滲血，局部有無(wú)血腫及指端循環(huán)情況。塑料壓迫止血帶根據(jù)出血情況逐漸松壓，每l5分鐘

測(cè)橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈搏動(dòng)1次，并逐漸放松塑料壓迫止血帶。術(shù)后60～90分鐘后去除壓迫。病人除腕部制動(dòng)外可自由活動(dòng)，手指稍活動(dòng)，以避免出現(xiàn)手指酸脹麻木。避免在穿刺肢體上肢測(cè)血壓，并觀察動(dòng)脈搏動(dòng)，避免橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生。本組病例無(wú)術(shù)后出血、血腫，術(shù)后1個(gè)月隨訪無(wú)橈動(dòng)脈及尺動(dòng)脈搏動(dòng)消失發(fā)生。

2.5.3 抗凝藥物使用及觀察：PCI后患者常規(guī)行低分子肝素鈣皮下注射和口服抗凝藥物，觀察有無(wú)出血傾向，定期監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間。做好用藥指導(dǎo)。出院后囑病人要注意有無(wú)皮下瘀點(diǎn)、瘀斑，牙齦出血及大便顏色，并定期復(fù)查血常規(guī)。

2.5.4 水化治療 尤其對(duì)老年人、原有腎功能損害者及心力衰竭的患者，注意觀察有無(wú)造影劑引起的不良反應(yīng)。囑患者多飲水，以促進(jìn)造影劑排泄，觀察尿量情況。通常在介入治療前2～4h即開始靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液，而高危人群在術(shù)前6h即靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液以糾正脫水，增加腎臟的灌流。補(bǔ)液持續(xù)至術(shù)后24h。補(bǔ)液的總量根據(jù)造影劑使用的量結(jié)合患者的心功能情況確定，速度不宜過(guò)快，根據(jù)心功能和尿量情況調(diào)節(jié)滴速。

3 討論

3.1 近年來(lái)，冠心病發(fā)病年齡逐漸年輕化，年輕的患者血管彈性較好，可行橈動(dòng)脈穿刺冠脈介入治療手術(shù)方法推廣應(yīng)用。而老年人血管脆性大、周圍組織疏松，感覺靈敏度差，一般小血腫不易發(fā)現(xiàn)，在護(hù)理上應(yīng)特別注意觀察末梢血液循環(huán)如局部皮溫，穿刺處有無(wú)滲血、血腫等，塑料壓迫止血帶加壓包扎時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。本組有6例年齡＞60歲經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈介入治療，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥，說(shuō)明此法老年病人是可行的。

3.2 由于橈動(dòng)脈解剖特點(diǎn)，其周圍沒有重要的神經(jīng)和血管，因此經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠脈介入治療的血管并發(fā)癥發(fā)生率較低。術(shù)前檢查手血運(yùn)情況，Allen實(shí)驗(yàn)簡(jiǎn)單易行作為術(shù)前常規(guī)檢查。

3.3 病人術(shù)后除腕部制動(dòng)外可自由活動(dòng)，不會(huì)發(fā)生因術(shù)后制動(dòng)導(dǎo)致腰背酸痛、尿潴留等，術(shù)后不須臥床、生活可以自理。經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈介入治療的術(shù)后發(fā)生局部血腫、出血少。本組28例均未發(fā)生血腫、出血情況，說(shuō)明橈動(dòng)脈行冠脈介入治療安全可行。

4 結(jié)論

經(jīng)橈動(dòng)脈途徑穿刺，患者無(wú)需臥床制動(dòng)，減少絕對(duì)臥床引起的尿潴留、腰酸背痛具有損傷小，止血方便，血管并發(fā)癥少，減輕了生理及生活上的不舒適感，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。故經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療易被患者接受，且越來(lái)越被廣大醫(yī)生所接受。但橈動(dòng)脈相對(duì)細(xì)小，極易痙攣，穿刺易失敗。股動(dòng)脈途徑因股動(dòng)脈內(nèi)徑較大，不易痙攣，穿刺冠脈造影、支架植入操作比較方便。但由于股動(dòng)脈解剖部位較深，壓迫局部時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重迷走神經(jīng)反射性緩慢心率或低血壓、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥；術(shù)后動(dòng)脈鞘管需延遲4～6h拔除，且需嚴(yán)格平臥12～24h，術(shù)后可發(fā)生尿潴留、腰酸背痛、穿刺口出血、破潰感染，增加了患者痛苦。因此橈動(dòng)脈穿刺失敗后經(jīng)尺動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影是可行的，尺動(dòng)脈穿刺同時(shí)保持橈動(dòng)脈造影的優(yōu)點(diǎn)[4]。本組7例術(shù)后均隨訪3個(gè)月，未見尺動(dòng)脈搏動(dòng)減弱及手部缺血發(fā)生?？梢姌飫?dòng)脈途徑失敗后經(jīng)同側(cè)尺動(dòng)脈途徑行冠脈介入診療安全可靠，不失為臨床PCI治療的又一較理想途徑。但對(duì)于尺動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯、Allen試驗(yàn)陰性、估計(jì)為復(fù)雜病變者，為確保患者的安全，不宜選擇尺動(dòng)脈途徑替代，應(yīng)直接改行股動(dòng)脈途徑PCI。

經(jīng)尺動(dòng)脈與經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的護(hù)理大致一樣，術(shù)前針對(duì)不同的患者進(jìn)行充分的健康教育，使患者消除不良情緒。配合醫(yī)生做Allen試驗(yàn)，結(jié)果為陽(yáng)性后方可進(jìn)行。當(dāng)橈動(dòng)脈穿刺失敗后，做好患者的心理疏導(dǎo)，把焦慮情緒降到最低，使患者積極配合治療。術(shù)中注意傾聽患者的主訴，嚴(yán)密觀察尺動(dòng)脈近端手指和掌部有無(wú)疼痛、腫脹及溫度顏色的變化，從而保證手術(shù)的安全性。術(shù)后尺動(dòng)脈易于壓迫止血，出血少，并發(fā)癥少，觀察護(hù)理方便，患者取自由體位，術(shù)側(cè)手腕部制動(dòng)，使患者整體舒適度提高，從而安全地渡過(guò)圍手術(shù)期。

[1]雷瓊瓊，劉紹輝，劉正純，等.經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2005，20(3)：23—24。

[2]程敏.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)中術(shù)后低血壓原因分析及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2001，16(1)：48.

[3]楊省利，呂安林，蔚虎文，等.經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入診治患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志 2005，20(1)：21—23.

[4]張孝忠，張晉，張軍，等，經(jīng)尺動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影及冠狀動(dòng)脈介入治療l4例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7(26)：64426443.