石瀠 趙衛(wèi) 沈進(jìn)

硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（dural arteriovenous fistula，DAVF）是常見顱內(nèi)血管性疾病，在國(guó)外占顱內(nèi)血管畸形的10%～15%，在我國(guó)占腦血管病患者的6.2%，以橫竇-乙狀竇區(qū)發(fā)生最高，其次為海綿竇區(qū)、上矢狀竇區(qū)等。該病成人多見，尤其是40～60歲年齡組多發(fā)，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它是后天性疾病[1]。

1 發(fā)病機(jī)制與病因

其病因包括：①靜脈竇炎或栓塞。該病的病變基礎(chǔ)是在硬膜動(dòng)脈與擴(kuò)張的小靜脈之間存在一種直接交通，并將其命名為裂隙樣血管（crack - like vessle）[2]，而通常在動(dòng)靜脈之間存在的毛細(xì)血管網(wǎng)在上述結(jié)構(gòu)中沒有發(fā)現(xiàn)。這提示在硬膜上存在一種動(dòng)靜脈直捷通路，正常情況下該血管完全閉合，而某些病理情況下，如靜脈竇炎或栓塞時(shí)，靜脈回流受阻，靜脈竇壓力升高，使這一通道開放，形成DAVF。②該病似有女性多發(fā)的傾向，Tayal等[3]報(bào)道的24例DAVF中，21例為女性；由于沒有進(jìn)行多中心聯(lián)合的大宗病例觀察，這一觀點(diǎn)尚有待證實(shí)。③外傷、手術(shù)等可誘發(fā)DAVF形成，其原因在于靜脈竇高壓或閉塞。Rezende等[4]從實(shí)驗(yàn)上證實(shí)了靜脈竇高壓可誘發(fā)DAVF的觀點(diǎn)。④也有少數(shù)新生兒和嬰幼兒出現(xiàn)DAVF的報(bào)道[5]，占全部病例的1%～3%，故該病也可能與先天性的顱內(nèi)血管肌纖維發(fā)育不良有關(guān)。

2 分類

目前多以瘺口部位和引流靜脈分類[6]，尤其是后者對(duì)了解其臨床表現(xiàn)、制訂治療方案、改善預(yù)后更有裨益。

根據(jù)引流靜脈進(jìn)行分類，以Djindjian分型與Cognard分型最佳。

Djindjian 分型:Ⅰ型，血液引流到通暢的靜脈竇，癥狀以顱內(nèi)雜音為主，很少引起顱內(nèi)高壓及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；Ⅱ型，引流到靜脈竇并返流到皮層靜脈，以慢性顱內(nèi)壓增高為主；Ⅲ型，直接引流到皮層靜脈，使其擴(kuò)張，甚至呈動(dòng)脈瘤樣變，以SAH為主，此類型幾乎所有患者均出現(xiàn)SAH；Ⅳ型，引流入靜脈湖，占位效應(yīng)顯著，顱內(nèi)壓明顯增高，出血率高，常有神經(jīng)功能障礙。

Cognard分型:是對(duì)Djindjian分型的改良，其Ⅰ，Ⅱ型癥狀較輕或無(wú)明顯癥狀；Ⅲ型由于有皮層靜脈引流，出血率達(dá)40%；Ⅳ型有皮層引流伴靜脈瘤樣擴(kuò)張，出血率更高達(dá)65%；V型，血液引流入脊髓的髓周靜脈，50%出現(xiàn)進(jìn)行性脊髓病變。

引流靜脈分型低的治療相對(duì)容易、預(yù)后較好，分型高的治療困難、預(yù)后較差。Djindjian分型為Ⅰ，Ⅱ型者，治愈率為69.9%；Ⅲ，Ⅳ型，治愈率21.4%，尤其是Ⅳ型，因病情復(fù)雜，導(dǎo)致栓塞治療無(wú)明顯效果，可因顱內(nèi)出血而死亡[7]。

3 臨床表現(xiàn)

該病的臨床表現(xiàn)與瘺口所處位置及引流靜脈類型密切相關(guān)[8]，如：橫竇區(qū)DAVF典型癥狀為患側(cè)顳部聽診聞及搏動(dòng)性顱內(nèi)血管雜音；海綿竇區(qū)DAVF出現(xiàn)明顯眼部癥狀，如突眼、球結(jié)膜水腫、眼肌麻痹及顯著眼內(nèi)壓增高等。而靜脈引流方式不同，臨床表現(xiàn)亦有所不同：①靜脈引流為順流時(shí)，癥狀主要表現(xiàn)為動(dòng)靜脈短路，即出現(xiàn)搏動(dòng)性耳鳴及顱內(nèi)血管雜音；②靜脈引流為逆流時(shí)，除了上述癥狀外，還有靜脈高壓表現(xiàn)，此時(shí)靜脈擴(kuò)張、迂曲、管壁變薄，可引起顱內(nèi)出血、劇烈頭痛、神經(jīng)功能障礙；③若靜脈直接引流到蛛網(wǎng)膜下腔或皮層靜脈，使靜脈瘤樣擴(kuò)張，則極易引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血；④硬腦膜動(dòng)靜脈瘺伴硬膜或硬膜下靜脈湖時(shí)，顱內(nèi)占位效應(yīng)明顯，病情嚴(yán)重，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)最為明顯，顱內(nèi)出血的幾率也最大。

從發(fā)生率來看主要為搏動(dòng)性顱內(nèi)血管雜音，占67%，若血流量大，瘺口小，則聞及高調(diào)雜音，反之，雜音較小或無(wú)雜音。另外，半數(shù)患者可出現(xiàn)頭部鈍痛或偏頭痛，也可呈搏動(dòng)性劇痛，活動(dòng)、體位變化或血壓高時(shí)癥狀加重。輕偏癱和嘔吐發(fā)生率也達(dá)50%，原因?yàn)轱B內(nèi)壓增高和巨大靜脈湖占位效應(yīng)。顱內(nèi)出血占20%，癲癇發(fā)作與耳鳴各占15%，多因正常腦靜脈回流受阻，局部充血、水腫所致。其他還包括視力減退、眼部癥狀、步態(tài)障礙、眩暈、腦積水及心功能不全等，但發(fā)生率多在10%以下[9]。

4 診斷

由于該病臨床與影像特征明顯，診斷一般不困難。CT掃描可見硬腦膜竇異常擴(kuò)大，腦血管和顱骨骨質(zhì)異常，血管壓跡明顯，可出現(xiàn)局部占位效應(yīng)及腦積水；MRI可顯示瘺口緊鄰硬膜竇，并有“流空”現(xiàn)象，也可清楚顯示供血?jiǎng)用}、引流靜脈與靜脈竇，但對(duì)于早期病變敏感性較低；CTA與MRA可顯示異常增粗的供血?jiǎng)用}和擴(kuò)張的引流靜脈與靜脈竇，但瘺口具體的情況及危險(xiǎn)吻合顯示欠佳。TCD檢查對(duì)本病診斷也有幫助，但缺乏特異性。

選擇性腦血管造影是目前確診和研究本病的唯一可靠手段[10]。

根據(jù)血管造影，DAVF的供血?jiǎng)用}包括[11]：①病變位于前顱窩，其供血?jiǎng)用}為硬膜動(dòng)脈及眼動(dòng)脈分支篩前動(dòng)脈，多向矢狀竇引流；②病變位于中顱窩，供血?jiǎng)用}常來自腦膜中、咽升、顳淺動(dòng)脈或腦膜垂體干前側(cè)支，靜脈引流向海綿竇；③病變位于橫竇或乙狀竇附近，供血?jiǎng)用}可來自腦膜垂體干、椎動(dòng)脈腦膜支、腦膜中、咽升、耳后、枕動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈，靜脈引流向橫竇或乙狀竇。

腦血管造影應(yīng)注意有無(wú)“危險(xiǎn)吻合”的存在，常見的有：①腦膜中動(dòng)脈顱底組前支或前組與眼動(dòng)脈腦膜回返支的吻合；②咽升、頸深、頸升和枕動(dòng)脈肌支與椎動(dòng)脈肌支在頸枕聯(lián)合區(qū)及上頸段存在的廣泛吻合；③腦膜中動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈的吻合，腦膜中動(dòng)脈巖骨后支與同側(cè)面神經(jīng)供血?jiǎng)用}的吻合。

5 治療措施

硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的治療原則是永久性完全閉塞硬腦膜靜脈竇壁上的瘺口。目前尚無(wú)無(wú)理想的方法治療所有的病變。臨床常用的方法包括保守治療、手術(shù)治療、放射治療和綜合治療。臨床通常根據(jù)以下方法確定治療原則[12]。

根據(jù)Cognard分型：I型先行頸動(dòng)脈壓迫，無(wú)效者可用經(jīng)動(dòng)脈栓塞術(shù)；IIa型先行經(jīng)動(dòng)脈顆粒栓塞術(shù)，無(wú)效者可用NBCA栓塞或經(jīng)靜脈栓塞；IIa+IIb型可經(jīng)動(dòng)脈栓塞、手術(shù)切除靜脈竇和經(jīng)靜脈栓塞；III～V型具有侵襲性，可采用血管內(nèi)介入治療、手術(shù)治療、放射治療和綜合治療。

根據(jù)病變部位：橫竇-乙狀竇區(qū)病變，以介入+手術(shù)聯(lián)合治療效果最佳；天幕區(qū)病變聯(lián)合治療優(yōu)于手術(shù)治療，手術(shù)治療優(yōu)于介入治療；海綿竇區(qū)病變介入治療最佳，且經(jīng)靜脈途徑優(yōu)于經(jīng)動(dòng)脈搏途徑；前顱窩區(qū)病變手術(shù)治療最佳；腦凸面-上矢狀竇區(qū)手術(shù)與介入療效接近，由于軟腦膜靜脈引流多見，適于手術(shù)治療。

根據(jù)臨床癥狀：臨床狀輕且無(wú)軟腦膜靜脈引流者可隨訪觀察。臨床癥狀加重或出現(xiàn)軟腦膜靜脈引流癥狀應(yīng)進(jìn)行治療。

本文主要探討血管內(nèi)栓塞治療方法中新型液體栓塞劑Onyx膠的應(yīng)用。

5.1 應(yīng)用Onyx膠栓塞治療DAVF原理

Onyx是美國(guó)MTI公司研發(fā)生產(chǎn)的一種全新的液態(tài)栓塞劑，它是次乙烯醇異分子聚合物（EVOH）溶解于二甲基亞砜(Dimethyl Sulfoxide，DMSO)形成的簡(jiǎn)單混合體，加入了微粒化鉭粉，使之在X線下可視。當(dāng)Onyx接觸水性溶液(如血液)時(shí)，DMSO迅速?gòu)幕旌衔镏幸莩?，進(jìn)入血液中，而EVOH則析出，在血管內(nèi)凝固為海綿狀固體起栓塞作用，但它不粘附血管壁，可長(zhǎng)時(shí)間緩慢注射，在畸形團(tuán)內(nèi)良好彌散?？筛鶕?jù)EVOH和DMSO不同的配對(duì)，制備不同濃度的Onyx。栓塞劑有良好的液態(tài)穩(wěn)定性，當(dāng)遇到血液后會(huì)自外向內(nèi)固化，內(nèi)層的晚固化使其在一定時(shí)間內(nèi)保持內(nèi)層的流動(dòng)性，并且隨著病灶部位的血流動(dòng)力和壓力梯度向阻力最小處前進(jìn)，只有受到推力時(shí)才前進(jìn)，具有良好持續(xù)的可控性，操作者能緩慢的控制栓塞劑，使栓塞劑在畸形病灶內(nèi)充分彌散而將腦動(dòng)靜脈瘺的絕大部分，甚至整個(gè)瘺口，達(dá)到理想的栓塞。單純Onyx栓塞可使20%的患者獲得早期影像學(xué)治愈，長(zhǎng)期效果則有待進(jìn)一步觀察。Onyx是迄今為止治療DAVF較好的栓塞材料，栓塞效果可達(dá)70%～90%，提高了介入治療DAVF的療效[13]。

5.2 Onyx應(yīng)用于DAVF的可行性及安全性

由于Onyx黏性適中，其彌散度較好，因此其使用范圍適應(yīng)證和使用方法具有獨(dú)特的一面[14]。

Onyx與以往臨床使用的栓塞物質(zhì)NBCA的性能比較有明顯的優(yōu)點(diǎn)，特別是治療高流量顱內(nèi)AVM和DAVF時(shí)其優(yōu)勢(shì)更顯著:1)Onyx的不黏性特點(diǎn)使得有充足的時(shí)間注射栓塞劑于病變部位以便更好地封閉瘺口或畸形團(tuán)。2) Onyx注射時(shí)允許一定的反流，因此可以將微導(dǎo)管置于瘺口內(nèi)或瘺口靜脈端。3)注射Onyx時(shí)可以首先將瘺口的靜脈端封閉，利用Onyx允許反流特點(diǎn)再將瘺口和瘺口的動(dòng)脈端封閉以達(dá)到將病變完全閉塞的目的。4) Onyx具有較高的黏滯性，因此Onyx具有逃逸性差，不易向遠(yuǎn)端漂移的特點(diǎn)。

5.3 Onyx的療效評(píng)估

Onyx是由次乙烯醇異分子聚合物（EVOH）二甲基亞碸溶劑和微?；g粉組成的混合物，有較強(qiáng)的聚合性。但不粘管，可以較長(zhǎng)時(shí)間緩慢注射，因其具備液態(tài)流動(dòng)性，理論上可以完全致密封堵瘺口，重建損傷的動(dòng)脈血管壁，取得較好的栓塞療效[15]。最近，歐洲Onyx栓塞中與研究(CAMEO)板道，在大型或復(fù)雜型顱內(nèi)AVM的100例栓塞治療中，90%的患者療效良好或很好，手術(shù)致殘率和致死率分別為8%和2%，12個(gè)月時(shí)隨訪完全和次全栓塞率分別達(dá)79%和13%[16]。在我院2008～2010年栓塞的34例AVM中，畸形血管團(tuán)栓塞體積達(dá)50%～95%以上的為29例，50%以下5例。所有患者都進(jìn)行了有效栓塞。

單純Onyx栓塞可使20%的患者獲得早期影像學(xué)治愈，長(zhǎng)期效果則有待進(jìn)一步觀察。對(duì)于巨大型AVM，可通過1～2次Onyx栓塞達(dá)到放射外科治療的標(biāo)準(zhǔn)，明顯縮短了治療周期，減少了再通和復(fù)發(fā)的可能性。Onyx是迄今為止治療AVM較好的栓塞材料，栓塞效果可達(dá)70%～90%，提高了介入治療AVM的療效，擴(kuò)展了介入治療腦動(dòng)靜脈畸形的適應(yīng)證[17]。

6 并發(fā)癥的處理

6.1 腦血管痙攣

腦血管痙攣多為導(dǎo)管和栓塞材料對(duì)血管壁的機(jī)械性剌激所致，插管時(shí)，應(yīng)盡量避免導(dǎo)絲剌激頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段，以免引起反射性血管痙攣。一旦出現(xiàn)血管痙攣，應(yīng)使病人保持安靜，并降低血壓，擴(kuò)張血管，通過微導(dǎo)管或?qū)б龑?dǎo)管直接注射罌粟堿等斛痙藥物。因腦血管痙攣導(dǎo)致導(dǎo)管滯留腦血管內(nèi)多為暫時(shí)性，?？赏Ｖ共僮鳎瑒?dòng)脈內(nèi)給予解痙藥物來緩解[18]。

6.2 正常腦灌注壓突破

正常腦灌注壓突破（Normal Perfusion Pressure Breakthrough） NPPB的主要機(jī)制為由于腦內(nèi)AVM或 CCF腦組織長(zhǎng)期盜血而處于低灌注狀態(tài)，其小動(dòng)脈因長(zhǎng)期代償性擴(kuò)張而喪失了收縮功能，畸形血管栓塞后腦灌注恢復(fù)正常，但血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能失調(diào)，過度灌注的血流突破毛細(xì)血管床，造成腦出血或腦腫脹。其次是因?yàn)椴≡顑?nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血。再次為栓塞劑經(jīng)瘺口將畸形引流靜脈栓塞造成血管破裂出血。為預(yù)防栓塞后出現(xiàn)NPPB，對(duì)高血流量巨大型AVM，手術(shù)應(yīng)充分控制在低血壓下進(jìn)行。術(shù)后控制性降壓。對(duì)于病灶大，血流量大的AVM，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)采取控制栓塞面積，多次栓塞或聯(lián)合栓塞的方法，對(duì)于大型病灶，每次栓塞的直徑范圍應(yīng)控制在3cm左右，否則會(huì)造成較大幅度的局部灌注壓升高，對(duì)合并動(dòng)脈瘤者，應(yīng)先栓塞動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈，以防止術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂[19]。

6.3 腦出血

腦AVM造成腦出血的原因，除病灶內(nèi)因靜脈壓力過高而破裂外，主要為病灶內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血，這類病灶治療原則為栓塞動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈，防止動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂，處理原則：①中和肝素②導(dǎo)管至位者，繼續(xù)填塞瘺口或瘤腔，直至完全填塞，③導(dǎo)管未到位者，中止手術(shù)。④有條件者急癥外科手術(shù)[20]。

7 綜合治療措施

栓塞和手術(shù)相結(jié)合：在過去的20年，AVM的術(shù)前栓塞，已被神經(jīng)外科醫(yī)師接受。其目的包括：阻斷深部供血?jiǎng)用}、閉塞畸形團(tuán)內(nèi)高流量的動(dòng)靜脈瘺、減少畸形血管團(tuán)的體積、阻斷和降低畸形血管團(tuán)的血流，使畸形血管團(tuán)周邊低灌注區(qū)腦組織逐步承受血流重新分布后的高灌注狀態(tài)，減少出血和水腫并發(fā)癥的發(fā)生。巨大型、高流量的AVM血管內(nèi)介入治療1～3周后再作病灶切除為宜。

栓塞和放射神經(jīng)外科相結(jié)合：AVM的體積是決定立體定向放射效果的最重要因素之一。盡管目前對(duì)栓塞的效果仍存在爭(zhēng)議，但血管內(nèi)栓塞是目前降低AVM體積使其適應(yīng)于放射神經(jīng)外科治療的惟一途徑。由于放射神經(jīng)外科治療的療效顯效時(shí)間為2～3年，因此一些可以增加出血機(jī)會(huì)的特殊血管構(gòu)筑如血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤、血管團(tuán)內(nèi)假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等，在放射治療前最好采用栓塞的方法予以去除。放射神經(jīng)外科治療最好在栓塞后2到3月間進(jìn)行。

手術(shù)與放射神經(jīng)外科相結(jié)合：對(duì)于一些手術(shù)后殘留的小AVM，多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師選擇放射神經(jīng)外科治療，而對(duì)于放射治療后未完全閉合的AVM，如在非功能區(qū)，也可以手術(shù)治療。盡管很少有神經(jīng)外科醫(yī)師建議手術(shù)前先做放射治療，但放射治療可使小的血管閉塞，有助于手術(shù)切除。

保守治療：對(duì)于年齡較大、僅有癲癇癥狀并能通過藥物控制、位于腦重要功能區(qū)、腦深部或病變廣泛的患者，可以考慮保守治療。讓患者了解AVM的自然史，盡量不影響其工作和生活，指導(dǎo)患者何持良好的生活習(xí)慣和規(guī)律，避免過度疲勞和心情激動(dòng)，控制血壓，給予抗癲癇和其他對(duì)癥治療，必要時(shí)給予止血藥防止出血。[21]

[1]周良輔，陳亮，宋冬雷，等.小腦幕硬腦膜動(dòng)靜脈屢的診斷和治療[J].中華外科雜志，2005，43(5):323～326

[2]Rezende MT，Piotin M，Mounayer C et al.Dural arteriovenousfistula of the lesser sphenoid wing region treated with Onyx: technicalnote[J].Neuroradiology，2006，48:130-134

[3]Gupta R，Horowitz M，Tayal A，et al.De novo development of aremote arteriovenous fistula following transarterial embolizationof a carotid cavernous fistula: case report and review of the literature[J].Am J Neuroradiol，2005，26:2587-2590

[4]Rezende C，Hammami N，Piotin M，et al.Nidal embolization ofbrain arteriovenous malformations using onyx in 94 patients[J].AmJ Neuroradiol，2007，28:518-523

[5]Cekirge HS，Saatci I，Geyik S，et al.Intrasaccular combination of metallic coils and onyx liquid embolic agent for the endovascular treatment of cerebral aneurysms[J]，J Neurosurg，2006，105(5):706-712

[6]Suzuki S，Lee DW，Jahan R，Transvenous treatment of spontaneous dural carotid-cavernous fistulas using a combination of detachable coils and Onyx，Am J Neuroradiol 2006，27(6):1346-1349

[7]van Rooij WJ，Sluzewski M，Beute GN.Brain AVM embolization with Onyx[J].Am J Neuroradiol，2007，28:172-177

[8]Duffner F，Ritz R，Bornemann A，et al.Combined therapy of cerebral arteriovenous malformations: histological differences between a non-adhesive liquid embolic agent and n-butyl 2-cyanoacrylate (NBCA)[J].ClinNeuropathol，2002，21: 13-17

[9]Molyneux AJ，Coley SC.Embolization of spinal cord arteriovenousmalformations with an ethylene vinyl alcohol copolymer dissolved in dimethyl sulfoxide (Onyx liquid embolic system).Report of twocases[J].J Neurosurg，2000，93:304-308

[10]Theaudin M，Chapot R，Vahedi K，et al.Dural carotid cavernous fistula:relationship between evolution of clinical symptoms and venous drainage changes.Cerebrovassc Dis，2008，25(4):382-4.

[11]Pong JC，Lam DK，Lai JS.Spontaneous subconjunctival haemorrhage secondary to carotid-cavernous fistula.Clin Experiment ophthalmol.2008，36(1):90-1.

[12]Jiamsripong P，Mookadam M，Mookadam，F(xiàn).An uncommon cause of epistaxis :carotid cavernous fistula.Emerg MED J .2007，24(5): 28.

[13]宋冬雷，冷冰，顧宇翔，等.硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的血管內(nèi)治療策略[J].中華神經(jīng)外科雜志，2004，20（3）：238.

[14]韓新巍，吳剛，李永東，等.頸動(dòng)脈海綿竇瘺的臨床及影像學(xué)診斷[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2005，15（12）：1027.

[15]Terada T，Randall T，Grant B，et al.Development of acquired arteriovenous fistulae in rats due to venous hypertension.J Nerosurg，1994，80:884-891.

[16]Yamada SM，Masahira N，Shimizu K.A migraine-like headache induced by carotid-cavernous fistula.headache.2007，47(2):289-293.

[17]Vattoth S，Cherian J，Pandey T.Magnetic resonance angiographic demonstration of carotid-cavernous fistula using elliptical centic time resolved imaging of contrast kinetics EC-TRICKSMagnResonImaging，2007，5(8):1227-1231.

[18]吳中學(xué)，姜除寒，羅俊生.經(jīng)靜脈入路栓塞治療海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺[J].中華神經(jīng)外科雜志，2003，19(5):357～360

[19]Koh JS，Kim GK，Kim EJ，et al.Serial angiographic evolution and regression of traumatic aneurysm of the internal carotid artery associated with a carotid cavernous fistula.Trauma，2008，64(5): 76-80.

[20]Atsushi Goto，Yoshihiko Takahashi，Miyako Kishimto，et al.Hypopituitarism Caused by Bilateral Internal Carotid Artery Aneurysms with a Carotid cavernous Fistula.Intermedicine，2008，47:815-816.

[21]李寶民.主編.神經(jīng)介入血管內(nèi)治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004，106.