馬數(shù)艷 趙春 姜秀杰

腦缺血性疾病是一種致殘率和病死率都比較高的常見病，一旦發(fā)生了急性腦卒中，單純的內(nèi)科治療很難有理想的效果。缺血性腦血管病約占全部腦血管病人的70%～80%，主要包括腦梗死、腦血栓、腦內(nèi)動脈狹窄和其他一些少見的腦血管疾病，其致殘率和致死率都很高，其主要原因是高血壓和動脈硬化，主要癥狀為頭痛、嘔吐、意識障礙、偏癱及失語[1]。急性腦梗死在6h內(nèi)行超選擇性動脈內(nèi)溶栓及血管內(nèi)球囊擴(kuò)張+支架成形術(shù)，可使頸內(nèi)外動脈狹窄、閉塞的腦血管流量增加、恢復(fù)正?；蚝棉D(zhuǎn)，腦缺血癥狀得到改善[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月—2009年12月我院共收入介入治療病人56例，其中男39例，女17例;年齡32歲～75歲，平均53.5歲;其中12例伴有糖尿病、高血壓、心臟病史;經(jīng)過造影術(shù)確定動脈閉塞部位：大腦中動脈，大腦前動脈，椎底動脈，頸內(nèi)動脈，動脈狹窄程度均≥75%。

1.2 操作方法常規(guī)消毒、鋪巾、普魯卡因局部麻醉及靜脈注射氟哌啶醇2.5mg、芬太尼0.05mg，后按Seldingers法穿刺右股動脈并留置6F動脈外鞘管，靜脈注射肝素5000U，然后分別行主動脈弓、左右頸內(nèi)動脈、左右椎動脈造影。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理多數(shù)病人對疾病相關(guān)知識了解不足，常有恐懼和緊張心理。因此，術(shù)前向病人介紹該手術(shù)特點(diǎn)，告之情緒穩(wěn)定的重要性，以增強(qiáng)病人的信心，積極配合治療。同時向病人家屬講解緩解病人緊張的心理狀態(tài)、穩(wěn)定情緒、增強(qiáng)信心的方法，讓病人及其家屬了解手術(shù)方法、手術(shù)中可能出現(xiàn)的感覺以及手術(shù)的操作步驟，有利于緩解病人及家屬的緊張狀態(tài)。

2.1.2 控制血壓，預(yù)防血管痙攣有高血壓病史者提醒醫(yī)師適當(dāng)用藥。術(shù)前1d在不插管的肢體建立靜脈通道，常規(guī)用預(yù)防腦血管痙攣藥物持續(xù)靜脈微量泵入，根據(jù)血壓等生命體征調(diào)節(jié)滴速。同時觀察病人是否有顏面潮紅、心慌、血壓下降等現(xiàn)象，并注意病人意識情況、生命體征變化等。本組病人在治療過程中有3例出現(xiàn)輕度頭暈、面部發(fā)紅，減慢藥物滴速后癥狀得到緩解。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情監(jiān)測，生命體征監(jiān)護(hù)血壓下降和心率減慢是由于術(shù)中、術(shù)后支架釋放刺激頸動脈壓力感受器反射性引起血壓下降和心率減慢[3]。每30min測量脈搏、呼吸、血壓和心率1次。本組有1例病人術(shù)后3h測得血壓85/50mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，及時遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖500mL+多巴胺200mg靜脈輸注，1h后血壓回升至110/70mmHg;1例術(shù)后第1天出現(xiàn)心率減慢48/min，經(jīng)用阿托品后升至72/min。 嚴(yán)格交接班制度，每30min測足背動脈搏動及皮膚溫度、顏色、知覺變化，若趾端蒼白、小腿劇烈疼痛、皮膚溫度下降、感覺遲鈍，有股動脈栓塞可能，應(yīng)立即報告醫(yī)生[4]。

2.2.2 穿刺部位的觀察及護(hù)理絕對臥床休息，術(shù)側(cè)肢體保護(hù)性制動并伸直12h，1kg沙袋壓迫穿刺處6h～8h，嚴(yán)密觀察穿刺部位有無滲血、瘀血、血腫，本組有2例病人由于煩躁不安，未很好制動，出現(xiàn)穿刺處瘀血，10d后自行消退。穿刺部位血腫是血管內(nèi)穿刺插管最常見的并發(fā)癥[5]。由于病人長期臥床，且穿刺側(cè)肢體伸直、制動8h以上，病人往往全身酸痛，難以忍受，這時要關(guān)心、體貼病人，幫助病人翻身，每2h更換臥位1次，保持髖關(guān)節(jié)伸直，小腿可適當(dāng)彎曲，健側(cè)下肢可活動，必要時給予藥物治療。

2.2.3 觀察全身出血傾向溶栓治療過程中均進(jìn)行全身肝素化，個別病人甚至術(shù)后需繼續(xù)全身抗凝治療。如肝素用量較大或病人凝血機(jī)制障礙則易發(fā)生全身出血。術(shù)后密切觀察有無血壓下降，身體受壓處是否有出血點(diǎn)、瘀斑、消化道有無出血等癥狀。

2.2.4 觀察穿刺局部情況由于穿刺針較粗、術(shù)中肝素化或術(shù)后壓迫止血不當(dāng)，穿刺部位易發(fā)生滲血、血腫，血腫大者易壓迫神經(jīng)和血管。在護(hù)理過程中，除加強(qiáng)觀察、及時發(fā)現(xiàn)病情變化外，還要仔細(xì)分析、檢查原因，做到對癥施護(hù)、消除隱患。本組32例中，4例術(shù)后出現(xiàn)穿刺局部滲血、瘀斑，均因及時發(fā)現(xiàn)、對癥處理，未形成血腫，5d后瘀斑消退。術(shù)后穿刺側(cè)肢體制動24h，不可彎曲，以防穿刺針眼血凝塊脫落造成出血;密切觀察傷口情況，如有因包扎原因引起的出血，需立即重新加壓包扎;對留鞘者，觀察三通管是否關(guān)閉到位、鞘是否已縫合固定好，并做好交接。對于局部血腫及瘀斑者，24h后可局部熱敷促進(jìn)吸收。

2.2.5 觀察足背動脈搏動情況由于導(dǎo)管較粗、在血管內(nèi)停留時間長、導(dǎo)管損傷血管、肝素使用量不足、血液處于高凝狀態(tài)等因素，易造成血栓或栓塞。此外，動脈內(nèi)膜下血腫亦可使穿刺部位以下脈搏減弱或無脈搏，所以術(shù)后4 h內(nèi)要密切觀察穿刺側(cè)足背動脈搏動情況，至少每30min測試1次，并與對側(cè)足背動脈搏動比較，出現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生，采取必要措施。本組1例老年男性病人術(shù)后穿刺側(cè)足背動脈難以觸及，且對側(cè)足背動脈搏動較弱，觀察后未發(fā)現(xiàn)意外情況，未作特殊處理。此后觀察到有些病人足背動脈術(shù)前搏動較弱，因此，術(shù)前需了解雙側(cè)足背動脈搏動情況，有利于判別術(shù)后足背動脈搏動異常與否。

2.2.6 防止腦血流過度灌注綜合征 腦血流過度灌注綜合征是指栓塞后血液重新分配，病灶周圍腦組織小動脈自動調(diào)節(jié)功能喪失，可能耐受不了增加的血流量，導(dǎo)致血液過度灌注，引發(fā)腦腫脹、廣泛滲血等并發(fā)癥[6]，可表現(xiàn)為頭痛、眼脹、血壓增高等癥狀。仔細(xì)觀察術(shù)后病人頭痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，有利于區(qū)分頭痛的原因，如突發(fā)劇烈頭痛為出血先兆，沉悶樣脹痛為術(shù)后反應(yīng)。本組18例術(shù)后主訴輕度頭脹痛，通過控制硝普鈉輸注速度，將病人的血壓控制在130/75mmHg以下，2d或3d后病人頭痛癥狀漸緩解。

2.2.7 預(yù)防并發(fā)癥術(shù)后病人平臥，術(shù)側(cè)肢體制動。拔除動脈鞘管后下床活動。嚴(yán)密觀察穿刺部位局部有無滲血、腫脹。保持穿刺點(diǎn)周圍皮膚干燥、清潔，防止感染。認(rèn)真觀察穿刺肢體的血運(yùn)情況[7]。若足背動脈搏動明顯減弱和消失，伴穿刺側(cè)肢體麻木、疼痛或發(fā)涼，應(yīng)視作血管堵塞的警示。立即將動脈壓迫止血器減壓，囑病人術(shù)肢制動4h～6h，協(xié)助病人床上大小便時注意保持壓迫器不要移位，排便后平臥時再次檢查壓迫器壓板位置，避免因體位改變導(dǎo)致出血造成血腫的發(fā)生。術(shù)后仔細(xì)觀察病人有無肢體麻木、無力、言語不清、眼瞼下垂等癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)，及時對癥治療。此外，栓塞后2d或3d內(nèi)因局部和周圍組織缺血引起炎癥反應(yīng)，有18例病人出現(xiàn)惡心、嘔吐，4例病人出現(xiàn)發(fā)熱(38.5℃以下)等癥狀，經(jīng)抗感染及對癥治療后好轉(zhuǎn)[8]。

2.2.8 抗凝治療及護(hù)理支架置入病人應(yīng)用抗凝藥物目的在于防止血栓形成，動脈溶栓病人防止血管再閉塞。介入治療病人要常規(guī)采用抗凝治療，對手術(shù)成功非常要。本組術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林300mg/d，抵可力得250mg/d，持續(xù)6周～8周，在用藥過程中注意觀察有無皮下淤血、牙齦出血和血尿等情況發(fā)生。

2.2.9 術(shù)后飲食及作息指導(dǎo)戒煙限酒;合理飲食，宜進(jìn)低鹽、低脂、高纖維、易消化清淡飲食;避免勞累及情緒激動;控制血糖、血壓，進(jìn)行肢體康復(fù)功能鍛煉，加強(qiáng)體育鍛煉[9-10]。當(dāng)病人術(shù)后返回病房時應(yīng)鼓勵病人多飲水、進(jìn)食，以補(bǔ)充術(shù)前禁食、水引起的血容量不足。另外，多飲水，還可增加造影劑從腎臟的排泄，從而保護(hù)腎功能。要為病人創(chuàng)造一個安靜的環(huán)境，減少探視人員，讓病人充分休息，并保持大便通暢，避免劇烈咳嗽，以免增加顱內(nèi)壓。

3 結(jié)果

本組病人再通51例(91.07%)，不通5例(8.93%);術(shù)后出現(xiàn)觀察處滲血3例，心率減慢2例，血壓下降4例。通過心理護(hù)理、病情監(jiān)測和預(yù)防并發(fā)癥、抗凝治療護(hù)理和術(shù)后指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，均恢復(fù)良好。

4 小結(jié)

缺血性腦血管病是我國常見病、多發(fā)病之一，嚴(yán)重威脅著人民的健康。腦動脈狹窄導(dǎo)致腦血流量減少，神經(jīng)功能受損，腦動脈閉塞，相關(guān)腦組織在短時間嚴(yán)重缺血，腦組織對缺血的耐受性有限，正常腦組織血流量為54mL/(100mg·min)，當(dāng)血流量降至20mL/(100mg·min)時，可出現(xiàn)一系列功能障礙;當(dāng)下降到15mL/（100mg·min)時，大腦細(xì)胞便可發(fā)生不可逆性死亡。腦血管介入治療術(shù)是一門高新的技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、療效顯著的優(yōu)點(diǎn)。早期發(fā)現(xiàn)病情變化，及時配合醫(yī)生搶救是護(hù)理腦血管介入治療術(shù)后病人的關(guān)鍵。本組腦梗死病人術(shù)后經(jīng)DSA顯示完全再通率為40.5%，部分再通率為55.5%，不通率為4%，支架置入術(shù)后影像學(xué)評價完全成功，超聲波檢查腦血流正常。因此要求護(hù)士要對腦血管介入術(shù)的治療和護(hù)理特點(diǎn)有足夠的了解，及早預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生;做好病人的心理護(hù)理、病情監(jiān)測、預(yù)防并發(fā)癥、抗凝治療護(hù)理及術(shù)后指導(dǎo)具有重要意義。

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