蘆杰 謝扎根

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例80例，年齡40～80歲，其中年齡在55～70歲發(fā)病人數(shù)較多，84%患者有明確的高血壓病史（家族性高血壓或老年性高血壓），其余患者高血壓病史不明確。

1.2 癥狀及體征 發(fā)病后有不同程度頭疼、頭暈、惡心、嘔吐，大汗淋漓等癥狀，出血量較多病人出現(xiàn)嗜睡，昏迷，大小便失禁，甚至腦疝癥狀（單/雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射減弱/消失，呼吸不規(guī)則等癥狀）。按臨床意識(shí)分級(jí)：Ⅲ級(jí)以下23例，Ⅲ級(jí)及Ⅲ級(jí)以上57例。

1.3 CT表現(xiàn) 基底節(jié)區(qū)出血50例（30～80ml，按多田氏公式計(jì)算），放射冠區(qū)及皮層下區(qū)出血17例（50～80ml），丘腦出血10例(15～30ml)，小腦半球出血3例(10～30ml)，破入腦室系統(tǒng)26例。（腦干出血患者未列入觀察組）

1.4 治療方法 6h內(nèi)微創(chuàng)治療13例，7～24h內(nèi)微創(chuàng)治療46例，1～3d內(nèi)微創(chuàng)治療21例。采用GE-Hispeeddul雙排螺旋CT螺掃（螺距1.5層厚5mm 層距10mm 120KV 100MA），自顱底至顱頂大范圍掃描，重建（層厚2mm，層距1mm）后，采用VR成像技術(shù)，以O(shè)M線為基準(zhǔn)，以此線及其延長(zhǎng)線作為X軸；自外耳道向上平行于人體中軸線作垂直線為Y軸，以雙側(cè)外耳孔上緣連線作為Z軸；結(jié)合VR成像技術(shù)，進(jìn)行精確三維立體定位；先確定頭皮穿刺點(diǎn)，結(jié)合立體圖像中血腫形態(tài)、位置的三維坐標(biāo)來確定最有利的穿刺中心，再與頭皮穿刺點(diǎn)連線來確定穿刺角度及深度，爭(zhēng)取一次穿刺成功，減少穿刺針移動(dòng)造成的針道出血及腦組織損傷。穿刺方案確定后，采用YL-I型穿刺針按預(yù)定位置和角度穿刺至預(yù)定血腫內(nèi)部，開始緩慢抽吸，根據(jù)血腫量和引流量（或即時(shí)對(duì)血腫區(qū)掃描），注入3ml2萬單位稀釋過的尿激酶，保留3～4h后放開引流，一般反復(fù)注入2～4次，術(shù)后復(fù)查CT。血腫量較大者，根據(jù)情況可選擇兩個(gè)穿刺點(diǎn)進(jìn)行引流，血腫破入腦室者須進(jìn)行腦室引流（用CT三維定位法可進(jìn)行準(zhǔn)確定位）。

2 結(jié)果

3d內(nèi)17例血腫基本清除，3～7d49例患者血腫消除約70～80%，再出血9例（15～30d內(nèi)有好轉(zhuǎn)），1w內(nèi)死亡5例，6例合并針道出血（3～5ml），90%患者10～50d內(nèi)出院。

3 討論

隨著高血壓患病率的升高，腦出血作為高血壓病的嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重危害人類的健康甚至生命?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，CT被廣泛的推廣應(yīng)用，作為腦出血的首選檢查手段，越來越被臨床醫(yī)生所推崇。高血壓性腦出血是由于腦小動(dòng)脈病變?cè)谘獕后E然升高時(shí)破裂所致，發(fā)病后的早期約有14%～38%血腫量增多[1]，尤其在出血的超急性期（＜6h）[2]，出血部位以殼核出血多見（約占44%），丘腦出血占13%，橋腦出血約占9%，其他部位出血約占25%[3]。內(nèi)科保守治療少量腦出血具有一定優(yōu)勢(shì)，對(duì)于急重癥腦出血?jiǎng)t需要外科手術(shù)治療，但普通的開顱手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，死亡率高達(dá)35%～59%[4]；隨著微創(chuàng)治療腦出血的推廣，CT定位成了必不可少的手段，微創(chuàng)治療腦出血?jiǎng)?chuàng)傷小，避免了全麻及復(fù)雜的手術(shù)操作，減少了對(duì)患者身體的影響，爭(zhēng)取了搶救時(shí)間，療效確切，提高了生存率，降低了死亡率（約4.8%）；準(zhǔn)確的定位技術(shù)，對(duì)于微創(chuàng)治療必不可少，三維技術(shù)的應(yīng)用提高了定位的準(zhǔn)確性，減少了針道出血，進(jìn)一步減少了手術(shù)的并發(fā)癥。手術(shù)指征的選擇，幕上出血＞30ml，應(yīng)積極行手術(shù)治療；幕下出血＞10ml，應(yīng)在出現(xiàn)不可逆損傷之前及早手術(shù)。微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療腦出血適應(yīng)證與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇［5-6］，研究及臨床試驗(yàn)證明，高血壓性腦出血多于出血20～30min內(nèi)形成血腫，且出血已經(jīng)停止，但部分出血后3～6h出血仍未停止，特別是血壓較高，波動(dòng)較大者，根據(jù)病人入院時(shí)情況而定，一般選擇發(fā)病6小時(shí)以后相對(duì)安全，如血腫量較大或已出現(xiàn)腦疝者應(yīng)立即手術(shù)，盡早緩解腦疝癥狀。由于本組病人血腫量多在30ml以上，病人入院時(shí)出現(xiàn)昏迷狀態(tài)或腦疝的情況較多，所以3～6小時(shí)內(nèi)手術(shù)者稍多，于微創(chuàng)術(shù)后1、3、5、7天復(fù)查CT（病情加重時(shí)多為再次出血，應(yīng)隨時(shí)復(fù)查），了解血腫清除程度，是否需調(diào)整針位；血腫完全清除后拔出穿刺針?？偠灾?，要掌握好微創(chuàng)治療術(shù)的適應(yīng)證、穿刺時(shí)機(jī)，結(jié)合CT三維定位技術(shù)，選擇好最佳穿刺點(diǎn)及穿刺方式，微創(chuàng)治療腦出血是一種操作簡(jiǎn)便、安全、可靠、創(chuàng)傷小、療效佳的不錯(cuò)方案。

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