葉心梅 習華英

成分輸血是把人血液中各種有效的血液成分進行分離、加工、濃縮，分別制成各種高濃度和高純度的血液制品。然后醫(yī)生根據(jù)患者病情需要，有針對性地輸注某一種或幾種血液成分以達到治療目的的一種輸血措施[1]。冷沉淀是在控制條件下融化新鮮冰凍血漿而采集的沉淀物[2]。本例即是給前置胎盤引產(chǎn)后大出血所致DIC患者及時輸注冷沉淀因子及機采血小板，最終挽救了患者生命。

1 資料與方法

患者，女，26歲。因“孕25周+5天，彩超示胎兒停止發(fā)育及前置胎盤”收入我院婦科。患者入院時生命征平穩(wěn)，腹隆起，宮底平臍，未聞及胎心音，彩超示：胎死宮內(nèi)且胎盤前置。引產(chǎn)前完善血常規(guī)及凝血功能檢查，凝血功能無明顯異常，血常規(guī)示：WBC：13.6×109／L,中性粒細胞89提示潛在感染。于2010年2月6日行甲氨喋呤加米非司酮引產(chǎn)術，于2月10日10AM陰道出血增多，行鉗刮術，術中患者出血較多，立即在連硬外麻醉下行剖宮取胎術取出死胎?？p合后觀察子宮漿膜滲血呈活動性，量較大(約5000ml),于是行髂內(nèi)動脈結(jié)扎術，滲血無好轉(zhuǎn)，切口創(chuàng)面廣泛滲血，患者出現(xiàn)休克，完善相關實驗室檢查提示DIC，考慮患者因胎盤前置大出血而導致DIC，緊急輸入10單位懸浮紅細胞，血壓仍然波動在70/30mmHg～120/90mmHg之間，出血無明顯改善，一方面積極擴容升壓，一方面聯(lián)系輸注冷沉淀因子及機采血小板，當一次足量輸注10單位冷沉淀因子及1單位機采血小板后，患者血壓迅速回升，切口滲血逐漸減慢直到停止。病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入ICU行對癥支持治療。

2 結(jié)果

成分輸注血小板和凝血因子后患者的生命得以挽救。

3 討論

妊娠期間，產(chǎn)婦紅細胞壓積下降至0.32，血液粘滯度下降，產(chǎn)婦的凝血機制同時有改變，表現(xiàn)為纖維蛋白原、因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ顯著增多，而血小板計數(shù)下降；抗凝系統(tǒng)中，抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ），蛋白C和蛋白S也增多，但與凝血因子的增加不成比例。纖溶系統(tǒng)中，纖溶酶原增多但活性減低。這些變化導致產(chǎn)婦處于高凝狀態(tài)，但纖維蛋白溶解增加，這種變化被認為是胎盤里的低級DIC（Lowgrade DIC）[3]基于上述生理學特點，產(chǎn)婦一旦出現(xiàn)胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、過期流產(chǎn)、前置胎盤和妊高癥等疾病，便易發(fā)展為DIC，造成廣泛的血管內(nèi)凝血，大量凝血因子被消耗，最后出現(xiàn)纖維蛋白溶解。纖維蛋白降解產(chǎn)物會干擾子宮肌肉收縮，使出血更多，加重病情[4]。本例患者胎死宮內(nèi)且有前置胎盤，引產(chǎn)過程較易發(fā)生DIC，一次性輸注大量紅細胞也易導致稀釋性凝血功能障礙。本例中導致DIC發(fā)生的根本原因是死胎滯留宮內(nèi)產(chǎn)生的毒素破壞了母體凝血和抗凝血系統(tǒng)間的平衡，凝血系統(tǒng)被激活使血液處于高凝狀態(tài)，各臟器廣泛性的微血栓形成而消耗了大量凝血因子及血小板，從而使血液轉(zhuǎn)入低凝狀態(tài)，繼而又由于纖溶系統(tǒng)被激活，功能亢進而溶解了纖維蛋白甚至纖維蛋白原和其它凝血因子，使血液更不易凝固，而所產(chǎn)生的FDP又具有抗凝作用最終導致嚴重出血，加之多臟器功損傷兇險，死亡率高。本例患者因在DIC高凝期就被及時發(fā)現(xiàn)，并積極與輸血科聯(lián)系冷沉淀因子及血小板等，在醫(yī)院各方通力協(xié)作下，在低凝期及時給患者補充10單位冷沉淀因子及1單位機采血小板（每10公斤體重1-1.5單位冷沉淀），滲血好轉(zhuǎn)，積極擴容升壓。因所輸成分血容積較小（10袋冷沉淀及一袋血小板總體積不超過600ml），由于輸入的是高濃度和高純度的凝血因子及血小板，因此，對于阻止傷口滲血起到了非常好的作用。輸入成分血既能減輕患者的肝腎功能負擔，又能減輕患者的經(jīng)濟負擔和降低輸血反應發(fā)生的風險。試想一下，若回到最初直接輸血的年代，那么，該患者可能會因DIC而失去生命。

[1]孫連明.臨床輸血手冊[M].北京：科學出版社，1999:161.

[2]夏琳.臨床輸血診療技術[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：166.

[3]Petz LD,et al.Clinical practice of transfusion medicine.3rd ed.New York:Churchill Livingstone Inc,1996:581-588.

[4]孫一平,田兆嵩.產(chǎn)科DIC中的成分輸血[J].中國輸血雜志，1998,11（4）:224.