陳維生 曾景 施志國(guó) 嚴(yán)遠(yuǎn)森

開(kāi)放性顱腦損傷是指致傷物所造成的頭皮、顱骨、硬腦膜和腦組織均向外界開(kāi)放的損傷。其中硬腦膜應(yīng)破裂，顱腔與外界相通[1]。開(kāi)放性顱腦損傷約占顱腦損傷患者總數(shù)的14.23%［2］，在美國(guó)開(kāi)放性顱腦損傷常見(jiàn)于火器傷［3］，在國(guó)內(nèi)則多見(jiàn)于機(jī)動(dòng)車(chē)事故及墜落傷［4］。其病情急，傷情復(fù)雜多樣，并發(fā)癥多，傷殘和死亡率高，多需要手術(shù)治療，所以院前及時(shí)搶救和護(hù)理，顯得尤為重要。規(guī)范化的院前急救為院內(nèi)搶救奠定了良好的基礎(chǔ)，為降低死亡率和傷殘率爭(zhēng)取了機(jī)會(huì)。作者單位自2007年5月～2011年5月共院前急救開(kāi)放性顱腦損傷病人30例?，F(xiàn)將急救措施報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例患者中，男性22例，女性8例，年齡14～70歲，平均年齡35.5歲。致傷類(lèi)型：汽車(chē)撞傷14例，拖拉機(jī)傷4例，鈍器傷6例，高空墜落傷3例，高空墜物傷3例。所有患者均為開(kāi)放性顱腦損傷，同時(shí)伴有其他部位損傷的有14例。伴有昏迷者12例，嗜睡10例，一側(cè)瞳孔散大8例，雙側(cè)瞳孔散大3例，呼吸停止1例。受傷0.5～1.5h。

1.2 救治方法 確定現(xiàn)場(chǎng)安全后迅速判斷傷情，即刻搶救。急救原則為：保持呼吸道暢通，積極防治顱內(nèi)壓增高、休克、呼吸衰竭以及傷口繼續(xù)出血與污染［5］。對(duì)于病情嚴(yán)重者，在保證通氣與血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的情況下迅速后送。對(duì)于呼吸、心搏停止患者立即行心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)。

2 結(jié)果

本組30例患者中，痊愈出院10例，輕度傷殘者16例，長(zhǎng)期昏迷者2例，死亡2例。

3 院前急救

3.1 傷情判斷 一旦接診病人，首先立即判斷傷情，迅速判斷患者的通氣及呼吸情況，開(kāi)放氣道。觀(guān)察其血壓、心率、脈搏及外周血液灌注情況，對(duì)患者的血液動(dòng)力學(xué)情況做初步了解。對(duì)傷口進(jìn)行快速處理，避免活動(dòng)性出血加重病情，并合理處理合并傷。判斷患者的意識(shí)情況，進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)分，檢查瞳孔，對(duì)患者的整體損傷情況進(jìn)行初步分析。

3.2 保持呼吸道通暢 用仰頭提頦法開(kāi)放氣道，若疑合并頸椎創(chuàng)傷則使用推舉下頜法，不要仰頭。迅速清除口腔內(nèi)異物，有嘔吐的患者頭應(yīng)偏向一側(cè)，防止誤吸。對(duì)于GCS＜9分的暈迷患者如果通氣不足可置入口咽通氣管并進(jìn)行球囊面罩通氣。清醒患者不應(yīng)置入口咽通氣管，有正?？人院脱史瓷涞幕颊咧萌肟谘释夤芸赡茇菁盒暮蛧I吐導(dǎo)致氣道情況惡化[6]。如基本氣道管理不能充分通氣和氧合則需行氣管插管。本組僅有l(wèi)例患者出現(xiàn)傷后呼吸停止，現(xiàn)場(chǎng)立即開(kāi)通氣道行人工呼吸，5 min后恢復(fù)自主呼吸。

3.3 補(bǔ)充有效的循環(huán)血量 現(xiàn)場(chǎng)在上肢建立兩條有效的靜脈通道，進(jìn)行有效的抗休克。當(dāng)患者有休克表現(xiàn)時(shí)應(yīng)迅速補(bǔ)液補(bǔ)充血容量，維持血壓。

3.4 傷口處理 傷口的處理以減少出血和繼發(fā)性損傷、污染為原則?，F(xiàn)場(chǎng)立即用無(wú)菌紗布或棉墊覆蓋，同時(shí)用頭套或繃帶加壓包扎，并觀(guān)察傷口敷料滲血情況，視病情可將患者頭部適度抬高，以減少出血；若傷口有腦組織膨出時(shí)，不可還納，應(yīng)以生理鹽水浸濕了的無(wú)菌敷料覆蓋后扣以無(wú)菌的換藥碗后再包扎固定。對(duì)于留有插入或折斷的異物時(shí)，急救時(shí)切勿拔出，應(yīng)使用敷料支撐異物后再包扎固定；對(duì)出現(xiàn)腦脊液耳漏、鼻漏的患者，在患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)情況下使患者側(cè)臥并稍墊高頭部，使之引流通暢，保持外耳道和鼻腔的清潔，不可填塞、沖洗外耳道以及鼻腔，以免引起顱內(nèi)感染。

3.5 處理合并傷 處理顱腦損傷合并傷應(yīng)遵循先重后輕的原則[7]。應(yīng)優(yōu)先處理危急生命的損傷，然后再處理顱腦損傷，如合并開(kāi)放性氣胸，應(yīng)首先封閉導(dǎo)致氣胸的傷口，緩解患者呼吸困難。對(duì)于合并有脊椎骨折的患者，應(yīng)采用鏟式擔(dān)架或硬板擔(dān)架搬運(yùn)，注意操作要規(guī)范，采用全身固定措施，以免加重脊髓的損傷。本組患者中，有14例患者合并有其他部位傷，按照先重后輕的原則及時(shí)做了處理。對(duì)于情況危急，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)法有效處理的時(shí)候，應(yīng)迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，在運(yùn)回途中，通知急診科及相關(guān)科室做好搶救傷員的準(zhǔn)備。

3.6 轉(zhuǎn)運(yùn)途中的監(jiān)護(hù) 分批轉(zhuǎn)運(yùn)多名傷員時(shí)，應(yīng)本著先重后輕的原則，平穩(wěn)快速地轉(zhuǎn)運(yùn)[8]?；颊呱宪?chē)后，應(yīng)固定好體位，盡可能避免頭部的晃動(dòng)，檢查包扎是否牢固，各條管道是否通暢，避免在運(yùn)回的過(guò)程中，由于路況等原因顛簸，導(dǎo)致各環(huán)節(jié)出問(wèn)題。上車(chē)后醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察病情，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸；觀(guān)察面色、意識(shí)、瞳孔、嘔吐、小便等情況。安撫患者以及家屬，避免帶來(lái)不必要的心理問(wèn)題。途中實(shí)時(shí)與醫(yī)院取得聯(lián)系，讓醫(yī)院做好接受傷員的準(zhǔn)備。

4 護(hù)理配合

在整個(gè)急救過(guò)程中，與護(hù)理人員的配合，密不可分。護(hù)理是否到位，嚴(yán)重關(guān)系到整個(gè)救護(hù)工作的成敗。

4.1 心理護(hù)理 由于外傷事故發(fā)生突然，而且損傷在顱腦，情況比較危急，患者處于高度緊張的狀態(tài)。此時(shí)，則需要我們及時(shí)給以心理護(hù)理，向患者說(shuō)明傷情，說(shuō)明我們目前的治療手段，給予精神安慰，以減輕患者本人以及家屬的緊張心理，取得患者和家屬配合治療[9]。

4.2 熟練操作各種儀器 由于顱腦外傷病情嚴(yán)重，患者多處于昏迷狀態(tài)，需要護(hù)理人員能熟練使用多功能生命監(jiān)護(hù)儀，準(zhǔn)確、快速測(cè)出呼吸、心率、血壓、血氧飽和度及心電監(jiān)護(hù)，給傷情評(píng)估提供可靠的數(shù)據(jù)。

4.3 配合醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)操作 配合醫(yī)生，對(duì)病人進(jìn)行靜脈通道建立，輸氧，輸液等操作。密切觀(guān)察并記錄患者的生命體征變化，及時(shí)完成救護(hù)過(guò)程中用藥記錄。

5 總結(jié)

目前我國(guó)的院前急救發(fā)展相對(duì)落后，存在急救中心建設(shè)非標(biāo)準(zhǔn)化、院前急救行為非標(biāo)準(zhǔn)化等情況[10]。這種現(xiàn)狀不利于為患者提供及時(shí)有效的院前救治，也增大了醫(yī)務(wù)人員的從業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)顱腦損傷患者及時(shí)有效的院前急救明顯提高了搶救成功率,降低了死亡率和傷殘率[11]。而對(duì)于重型顱腦損傷更是如此[12]。同樣盡早對(duì)開(kāi)放性顱腦損傷病人實(shí)施急救與護(hù)理,嚴(yán)密觀(guān)察病情變化,給予精心護(hù)理,有助于改善預(yù)后[13]。

所以，對(duì)于我們的院前急救隊(duì)伍要進(jìn)行相應(yīng)的規(guī)范化培訓(xùn)，只有規(guī)范的、標(biāo)準(zhǔn)化的急救操作技術(shù)才是取得搶救成功的關(guān)鍵。同時(shí)在實(shí)施急救時(shí)要時(shí)刻保持高速高效的救治理念，樹(shù)立以時(shí)間就是生命的觀(guān)念，要求醫(yī)生具備豐富的處理緊急突發(fā)事務(wù)的能力，必須具有豐富的搶救知識(shí)和熟練的動(dòng)手操作能力，要求護(hù)理人員能熟練操作各種急救儀器，及時(shí)協(xié)助醫(yī)生對(duì)病情做出分析，為醫(yī)生用藥和操作提供及時(shí)的幫助。只有規(guī)范的救治技能和醫(yī)護(hù)人員的密切配合才能使患者獲得及時(shí)有效的救助。

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