張 輝，汪寶軍，葛占洲

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 南區(qū)骨2科，北京 102600；2.濮陽市中醫(yī)院 骨科，河南 濮陽 457002)

筆者自2008年6月-2009年6月對36例65歲以上退行性腰椎管狹窄癥患者進(jìn)行了全椎板切除、髓核摘除、椎間植骨、椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療,療效滿意,現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共36例，男20例，女16例；年齡65～82歲，平均70.1歲；病程2～15年，平均6.5年。術(shù)前經(jīng)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查確診為老年性退行性腰椎管狹窄癥。伴發(fā)腰椎滑脫12例，腰椎退變性側(cè)凸8例，所有病例術(shù)前均有腰痛或/和下肢痛麻癥狀，均有間歇性跛行。直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性17例。影像學(xué)檢查：全部病例行普通腰椎X線片、CT檢查、MRI檢查。對普通X線片不能判斷腰椎穩(wěn)定性病例加攝過伸過屈側(cè)位X線片，CT顯示椎管后徑小于10 mm為影像學(xué)狹窄指征，過伸過屈側(cè)位X線片顯示腰3/4，腰4/5前后滑移≥3 mm，腰5骶1前后滑移≥5 mm，或終板成角≥10°為影像學(xué)不穩(wěn)指征。

1.2 手術(shù)方法 全麻或硬膜外麻醉，患者俯臥位于脊柱手術(shù)支架上，術(shù)前C形臂X線機(jī)定位，行腰部正中切口，暴露椎體后方結(jié)構(gòu)：棘突、椎板、關(guān)節(jié)突及橫突。術(shù)中探查脊柱不穩(wěn)節(jié)段及減壓區(qū)域的不穩(wěn)定程度，根據(jù)術(shù)前計劃在需要穩(wěn)定的節(jié)段完成椎弓根釘、鈦棒的置入，進(jìn)行全椎板切除，清除硬膜囊后方、椎板間及椎管側(cè)方的黃韌帶，摘出責(zé)任椎間盤，用鉸刀和刮匙去除終板的軟骨板，用腰椎后路椎間融合器植骨。對狹窄區(qū)域的側(cè)隱窩及神經(jīng)根充分減壓，減壓標(biāo)準(zhǔn)：中央椎管減壓后見硬脊膜搏動正常，無擠壓，神經(jīng)根通道減壓以受擠壓神經(jīng)根能自如移動達(dá)1 cm，確認(rèn)減壓滿意。其中1個節(jié)段椎管減壓18例，2個節(jié)段減壓15例，3個節(jié)段減壓3例。

1.3 術(shù)后處理 手術(shù)后傷口留置負(fù)壓引流，48～72 h拔出，術(shù)后囑患者行床上雙下肢功能鍛煉，術(shù)后2周拆線，根據(jù)術(shù)中固定情況及骨質(zhì)情況,術(shù)后3～4周指導(dǎo)患者下地行走練習(xí)。出院后每月定期復(fù)查，攝X線片觀察固定節(jié)段的穩(wěn)固情況及神經(jīng)功能的恢復(fù)情況，半年后每3個月復(fù)查1次。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用日本矯形外科協(xié)會腰痛評分標(biāo)準(zhǔn)評價。該標(biāo)準(zhǔn)包括主觀癥狀0～9分和客觀體征0～6分2部分，無癥狀和體征者為15分。術(shù)前評分根據(jù)病歷記載進(jìn)行，術(shù)后隨診時評分。好轉(zhuǎn)率>75%為優(yōu)；50%～75%為良，25%～49%為中，0～24%或評分低于術(shù)前為差[2]。

2 結(jié)果

本組36例，隨訪3個月～3年，平均1.5年。臨床癥狀均有不同程度緩解，優(yōu)22例,良9例，中5例，優(yōu)良率86.1%。

3 討論

腰椎管狹窄癥手術(shù)治療需要行椎板切除減壓及神經(jīng)根管減壓，術(shù)中需要切除椎板，小關(guān)節(jié)突也常需切除，以達(dá)到徹底減壓。椎弓根內(nèi)固定對腰椎管狹窄癥伴有結(jié)構(gòu)性和動力性腰椎滑脫患者可起到使滑脫椎體復(fù)位、相鄰椎體間穩(wěn)定及椎間融合的作用，由于側(cè)隱窩及神經(jīng)根管狹窄,減壓范圍必須超過椎間關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)病例1/3，通過后路椎弓根內(nèi)固定使減壓手術(shù)帶來的不穩(wěn)定獲得后方穩(wěn)定的代償作用。通過椎弓根螺釘內(nèi)固定加椎間植骨融合可提高術(shù)后脊柱穩(wěn)定性及植骨融合率從而提高手術(shù)成功率。骨質(zhì)疏松患者易發(fā)生內(nèi)固定松脫失敗，因此如何提高椎弓根螺釘在骨質(zhì)疏松椎體內(nèi)的穩(wěn)定性是脊柱外科面對的棘手問題之一。故螺釘擰入方法上，應(yīng)破開骨皮質(zhì)后直接擰入螺釘，不應(yīng)先鉆釘?shù)涝贁Q入螺釘或使用自攻螺釘，以防降低螺釘抗拔出力。

常用的植骨方法有椎體間植骨、橫突間植骨及小關(guān)節(jié)突植骨等。椎間植骨能夠恢復(fù)椎間高度、腰椎生理前凸及腰椎生物力學(xué)特性，提供椎間縱向支撐，故筆者認(rèn)為椎間植骨融合率高，優(yōu)于其他植骨方式。

腰椎管減壓術(shù)需要適應(yīng)證正確，定位準(zhǔn)確，減壓要徹底，有臨床意義的壓迫因素都必須解除，但不宜對影像學(xué)顯示狹窄但無臨床癥狀的椎管作預(yù)防性減壓，盡量減少對腰椎穩(wěn)定性的影響[1-3]。

[1]宋成,張季凱,付海鷹.手術(shù)治療老年性腰椎管狹窄癥[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2009,23(4):63.

[2]Cakir B,Ulmar B,Koepp H,et al.Post erior dynamic stabiliziation as analter na tive for dorso-ventral in spinal stenosis with deg enerative insttability[J].Z Orthop I hre Grenzgeb,2003,141(4):418-424.

[3]熊冬林,程暉.腰椎管狹窄癥手術(shù)方法選擇及療效分析[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2009,17(12):13.