李 欣 呂麗琴

(江蘇省 金壇市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科 213200)

血液凝固是一個(gè)復(fù)雜的生理生化代謝過(guò)程，其實(shí)質(zhì)是通過(guò)一系列酶促反應(yīng)，使血漿中呈液態(tài)的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成固態(tài)的纖維蛋白絲，因而凝血是屬于生理生物化學(xué)范疇的課題，涉及血液學(xué)、分子生物學(xué)和免疫學(xué)等諸多領(lǐng)域。由于這些相關(guān)學(xué)科研究的日益深入，不斷地給凝血的理論和實(shí)踐注入新的內(nèi)容，因此，在測(cè)定方法學(xué)上也由過(guò)去精密度低的方法過(guò)渡到精密度高的方法。

1 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的進(jìn)展

凝血及纖溶檢測(cè)項(xiàng)目越來(lái)越多，實(shí)驗(yàn)方法大體分為篩選試驗(yàn)和確證試驗(yàn)兩部分。從方法學(xué)上又可分為功能測(cè)定、免疫學(xué)測(cè)定和化學(xué)測(cè)定3大類。

1.1 功能測(cè)定 即傳統(tǒng)的最終以出現(xiàn)纖維蛋白作為判斷依據(jù)的方法，如凝血酶原時(shí)間、活化的部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間，以及用各種缺乏因子血漿測(cè)某一凝血因子含量的方法等。方法古老、但仍是目前主要采用的方法。當(dāng)前用于常規(guī)工作的各種型號(hào)的自動(dòng)化凝血儀的主要功能也屬此類。PT測(cè)定是檢測(cè)凝血因子 II、V、Ⅶ、X的過(guò)篩試驗(yàn)，要用統(tǒng)一標(biāo)有國(guó)際敏感指數(shù)ISI的凝血活酶試劑。在抗凝治療監(jiān)控和決定用藥劑量時(shí)，一定要用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率報(bào)告。

1.2 免疫學(xué)測(cè)定 是近年來(lái)發(fā)展最快的檢測(cè)方法，其原理是以純化的被檢物質(zhì)為抗原，制備相應(yīng)的抗體，然后用抗原抗體反應(yīng)原理對(duì)被檢物質(zhì)進(jìn)行定性或定量測(cè)定。其方法采用ELISA、膠乳微粒凝集、火箭電泳等方法。對(duì)許多新發(fā)現(xiàn)的抗凝因子，纖溶和纖溶抑制因子，纖維蛋白原裂解，纖維蛋白原和纖維蛋白降解，凝血酶原活化等過(guò)程中被切下的小肽，基本上都用免疫學(xué)方法檢測(cè)。從理論上講，免疫學(xué)測(cè)定不可能全部取代功能測(cè)定。因?yàn)槊庖邔W(xué)測(cè)定的僅是該因子的抗原性，只能表明體內(nèi)存在該因子，但卻不能說(shuō)明其是否有生物活性，而功能測(cè)定則是測(cè)該因子在凝血或纖溶中的生理生化功能。

1.3 化學(xué)測(cè)定的理論根據(jù) 許多凝血、抗凝及纖溶因子本身是水解酶，可以用人工合成含有該酶酶切位點(diǎn)并帶有色原(指示劑)的寡肽作為底物，用常規(guī)的生化比色法加以測(cè)定。國(guó)內(nèi)外已有一些合成的底物用于測(cè)定，諸如ATIll、凝血酶、FlX、FXA，以及纖溶酶等等。

1.4 凝血與纖溶檢驗(yàn) 關(guān)鍵在于診斷試劑，以往大量凝血檢測(cè)試劑由于各實(shí)驗(yàn)室自行制備，手工操作難以達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和全國(guó)、全球標(biāo)準(zhǔn)化，也難以達(dá)到室內(nèi)、室間質(zhì)控的要求。為此WHO和ICSH的血栓和止血委員會(huì)制定了一些標(biāo)準(zhǔn)或提供少數(shù)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)品供各國(guó)校準(zhǔn)各種試劑和辦法。目前國(guó)外凝血檢測(cè)大部分已用自動(dòng)化儀器測(cè)定，絕大部分試劑都有質(zhì)量較高的商品供應(yīng)。溶栓治療是指用藥物來(lái)活化纖維蛋白溶解系統(tǒng)，一般為投入一種纖溶酶原活化物，如尿液酶、鏈激酶或組織型纖溶酶原活化物(tpA)，使大量纖溶酶生成，從而加速已形成血栓的溶解，F(xiàn)DP或D一二聚體生成，則表明達(dá)到溶栓效果。

2 臨床應(yīng)用

2.1 凝血與纖溶系統(tǒng)在生理狀態(tài)下處于動(dòng)念平衡許多研究表明，急性腦梗死時(shí)血漿處于高凝狀念，黏稠度增高，F(xiàn)bg為系統(tǒng)中最重要的因子之一。是血栓形成的重要基質(zhì)。高凝狀念存在于腦梗死的各個(gè)時(shí)期，但纖溶系統(tǒng)的顯著激活并非在急性期而是在亞急性期和慢性期。

2.2 高血壓是急性腦卒中主要危險(xiǎn)因素之一 原發(fā)性高血壓及急性腦血管病患者血漿中均存在纖維蛋白原水平升高?？鼓w溶活性下降。因此，原發(fā)性高血壓患者降低纖維蛋白原，提高纖溶活性，有利于減少腦卒中發(fā)生。高血壓患者和糖尿病患者血漿D一二聚體濃度明顯高于正常人，說(shuō)明高血壓和糖尿病患者血液處于高凝狀態(tài)，增加了發(fā)生腦血管病的危險(xiǎn)因素，與此同時(shí)，由于機(jī)體對(duì)凝血過(guò)程或?qū)σ汛嬖谖⒀ǖ膽?yīng)答反應(yīng)，使纖溶系統(tǒng)啟動(dòng)，患者凝血功能強(qiáng)，纖溶功能弱的改變使血栓形成的傾向增加。

2.3 D二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異性的降解產(chǎn)物D二聚體升高反映了機(jī)體凝血活性升高和血栓形成。D二聚體在彌漫性血管內(nèi)凝血。和血栓性疾病的應(yīng)用近幾年來(lái)受到關(guān)注。實(shí)驗(yàn)表明，妊娠高血壓綜合征患者D二聚體含量明顯升高，有微血栓形成和纖溶功能亢進(jìn)。凝血與纖溶功能變化可能是內(nèi)皮細(xì)胞損傷的繼發(fā)性改變，但在妊娠高血壓綜合征發(fā)展過(guò)程中起重要作用，故參與凝血和纖溶的因素可能成為妊娠高血壓綜合征的有用監(jiān)測(cè)指標(biāo)。