(長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院普外三科，湖北 荊州434000）

回腸閉鎖是新生兒期急腹癥中較為少見的一種消化道畸形，一旦確診，手術(shù)是唯一的治療手段[1]。胎糞性腹膜炎是胎兒腸穿孔，胎糞進(jìn)入腹腔引起的無菌性腹膜炎，在我國(guó)居新生兒腹膜炎首位[2]，其愈后差，病死率高，國(guó)內(nèi)報(bào)告病死率為55%～73%[3]。我院于2010年8月6日成功為1例回腸閉鎖合并胎糞性腹膜炎的新生兒實(shí)施了閉鎖腸管切除、回腸端端吻合、腹腔粘連松解術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒，女，1d。剖腹產(chǎn)出生，足月產(chǎn)兒，出生體質(zhì)量3．7kg。因出生后反復(fù)嘔吐1d于2010年8月4日6∶30pm急診入院，來時(shí)查體：T 37．7℃，HR 152次／min，R 32次／min，意識(shí)清楚，精神及反應(yīng)尚可，腹部稍膨隆，考慮腸梗阻、腸功能紊亂。入院后立即完善相關(guān)檢查，禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗感染治療，以開塞露納肛通便后有少量墨綠色胎糞排出，置溫箱保暖，箱溫31．5℃。8月5日腹部立臥位片示腹部寬大液平面，下腹部無氣體影，仍間斷嘔吐，為黃色糞汁樣，較粘稠，胃管內(nèi)引流出糞汁樣液體50ml。自解墨綠色大便1次，量少，繼續(xù)觀察，保守治療。8月6日復(fù)查腹部立臥位平片結(jié)果示：腸管積氣擴(kuò)張較前加重，保守治療無效，初步考慮小腸閉鎖。完善術(shù)前準(zhǔn)備后于9pm在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中證實(shí)為回腸閉鎖、胎糞性腹膜炎。行閉鎖腸管切除、回腸端端吻合、腹腔粘連松解術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后仍行禁食、胃腸減壓、給氧、心電監(jiān)護(hù)、抗感染、靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。置溫箱保暖，箱溫32℃。8月10日患兒自解墨綠色大便，拔除胃管后，試進(jìn)糖水，無嘔吐，8月12行母乳喂養(yǎng)，8月21日精神及反應(yīng)好，吃奶好，大便通暢，出溫箱。8月23日患兒切口愈合好，行拆線，痊愈出院。

2 護(hù) 理

2．1 術(shù)前護(hù)理

2．1．1 常規(guī)護(hù)理 ①保暖：患兒為剛出生1d的新生兒，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚未成熟，體溫調(diào)節(jié)能力差，對(duì)外界環(huán)境溫度敏感度高[4]，為保持患兒體溫的恒定，置患兒于31．5℃溫箱保暖，每2h測(cè)患兒T、P、R 1次，以防發(fā)生意外。②新生兒護(hù)理：每日臍部護(hù)理、臀部護(hù)理2次，臍部以碘伏外涂，臀部清洗干凈后以強(qiáng)生護(hù)臀霜外涂，以防止紅臀的發(fā)生。

2．1．2 心理護(hù)理 陌生的環(huán)境、對(duì)于該疾病知識(shí)的缺乏，加之愛子心切，家長(zhǎng)易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐慌的不良情緒，對(duì)此我們采取及時(shí)與家屬溝通，熱情介紹醫(yī)院環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士，詳細(xì)講解該病的相關(guān)知識(shí)及手術(shù)的必要性等措施，迅速打消了家長(zhǎng)顧慮，使其全力配合，迎接手術(shù)。同時(shí)，患兒置溫箱后，很不適應(yīng)，哭吵不安，應(yīng)指導(dǎo)家屬多撫摸患兒，增加其安全感，必要時(shí)使用安撫奶嘴，減少患兒哭吵，減輕腹脹。

2．1．3 禁食及胃腸減壓 留置8號(hào)硅膠胃管，引流出腸腔內(nèi)積聚的氣體和液體，減輕腹脹，避免嘔吐和誤吸。嚴(yán)密觀察和準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，為醫(yī)生診斷、治療提供依據(jù)。

2．1．4 嘔吐的護(hù)理 先天性腸閉鎖是完全性腸道阻塞，其主要的癥狀為嘔吐、腹脹和不排胎糞。新生兒出生后最初幾個(gè)小時(shí)與正常兒無區(qū)別，可自解胎糞，但由于嘔吐頻繁，癥狀會(huì)迅速惡化，且易發(fā)生吸入性肺炎，并出現(xiàn)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，早期觀察嘔吐、腹脹、胎糞排出異常等對(duì)早期診斷很重要[5]。該患兒8月4日入住我科，經(jīng)禁食、胃腸減壓補(bǔ)液等保守治療后腹脹較前緩解，嘔吐次數(shù)較前減少，8月6號(hào)嘔吐次數(shù)增多，嘔吐物為糞水樣粘稠液體，開塞露納肛、直腸指診均無大便。腹部立臥位片示：腹部寬大液平面，下腹部及盆腔無氣體影，亦初步確定小腸閉鎖。由于患兒間斷嘔吐，極易導(dǎo)致誤吸及窒息的發(fā)生，我們指導(dǎo)家屬保持患兒平臥，頭偏一側(cè)。嘔吐發(fā)生后，及時(shí)清理嘔吐物，更換床單，擦凈口角，做好口腔及面部的清潔護(hù)理，增進(jìn)患兒舒適，并密切觀察嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量，及時(shí)為醫(yī)生診斷提供依據(jù)，有效防止了誤吸的發(fā)生。

2．1．5 糾正脫水及電解質(zhì)紊亂 患兒嘔吐頻繁，根據(jù)患兒體重及病情，依據(jù)醫(yī)囑全量補(bǔ)液，以輸液泵控制速度，保證液體安全、準(zhǔn)確、速度均勻的進(jìn)入體內(nèi)，改善患兒的一般情況。

2．2 術(shù)后護(hù)理

2．2．1 體位 患兒術(shù)后6h內(nèi)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，指導(dǎo)家屬注意保持該體位，及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物、嘔吐物，以保持呼吸道通暢，防止誤吸而引起的窒息。通過護(hù)理，患兒安全度過圍手術(shù)期，無窒息發(fā)生。

2．2．2 保暖 因術(shù)后患兒往往有一段時(shí)間的體溫不升，術(shù)后的保暖極為重要，為了保持患兒體溫的恒定，將溫箱準(zhǔn)備好后，待患兒手術(shù)結(jié)束后直接用溫箱從手術(shù)室接患兒回病房，每30min監(jiān)測(cè)箱溫及患兒體溫1次，維持患兒體溫在37℃左右，有效防止了硬腫癥、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

2．2．3 呼吸道護(hù)理 為防止長(zhǎng)期用氧對(duì)患兒視力的影響，我們采取間斷氧氣吸入。術(shù)后6h，取頭高腳低位，抬高床頭15°，使新生兒腹部臟器及膈肌下移，有利于肺擴(kuò)張及呼吸，同時(shí)輔以拍背、溫箱內(nèi)霧化吸入，有效的保證了呼吸道的通暢，且無肺部并發(fā)癥發(fā)生。

2．2．4 保持有效的胃腸減壓 每日嚴(yán)密觀察胃管引流物的顏色、性狀、量及患兒排便、排氣情況和腹部體征情況，保持胃管通暢，協(xié)助患兒改變臥位、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)腸功能的恢復(fù)。

2．2．5 并發(fā)癥觀察 ①嚴(yán)密觀察患兒面色、神志、生命體征、尿量及血氧飽和度變化。給予患兒持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患兒在給氧情況下，有無面色青紫、呼吸急促、神志恍惚，若出現(xiàn)該情況，應(yīng)警惕窒息可能，立即通知醫(yī)生處理。通過觀察，患兒呼吸平穩(wěn)，面色紅潤(rùn)，無上述情況發(fā)生。②嚴(yán)密觀察患兒腹部情況的變化。注意觀察患兒有無嘔吐腹脹，保持胃腸減壓管通暢，定時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，及時(shí)糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，防止粘連性腸梗阻、吻合口出血、感染、瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。該患兒于術(shù)后d4通氣通便，拔掉胃管，試飲水，未出現(xiàn)腹脹及嘔吐。

2．2．6 營(yíng)養(yǎng)支持 ①胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。患兒禁食時(shí)間為8d，主要采取完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持以保證正常的能量需要。營(yíng)養(yǎng)液的主要成分為葡萄糖、小兒氨基酸、人血白蛋白、血漿，使用輸液泵24h經(jīng)外周靜脈勻速輸入。在此期間，每天準(zhǔn)確記錄出入量，監(jiān)測(cè)腎功能、肝功能、電解質(zhì)、血糖，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的比例。②飲食護(hù)理?；純盒g(shù)后第1天胃管引流出墨綠色液體，第3天轉(zhuǎn)為清水樣，肛門排氣排便，于第4天拔除胃管，開始試進(jìn)糖水：首日10～15ml／2h，每次遞增2～5ml；次日30～45ml／3h。48h無嘔吐，開始指導(dǎo)母親為患兒正確母乳喂養(yǎng)，少量多餐，循序漸進(jìn)，患兒進(jìn)母乳后無嘔吐，吃奶好。

2．2．7 防止交叉感染 新生兒本身免疫力低下，加之疾病和手術(shù)雙重打擊，抵抗力更弱，極易發(fā)生各種感染。因此在護(hù)理過程中應(yīng)做好各種防范措施，預(yù)防感染的發(fā)生。①減少陪護(hù)。醫(yī)護(hù)人員及家屬在接觸患兒時(shí)須戴口罩，消毒手，有呼吸道感染的醫(yī)護(hù)人員和陪伴人員均不能接觸患兒。護(hù)理操作，盡可能集中進(jìn)行。②溫箱護(hù)理。溫箱內(nèi)外每日用0．5% “84”消毒液擦拭，每日更換水槽內(nèi)蒸餾水，更換小床單，保持溫箱清潔干燥，使用中的溫箱1周輪換消毒1次。③皮膚護(hù)理。每日沐浴2次，保持皮膚清潔干燥，加強(qiáng)臀部護(hù)理，防止紅臀發(fā)生。

3 小 結(jié)

新生兒手術(shù)的耐受力低，抗感染能力差，胎糞性腹膜炎病死率高。嚴(yán)密的病情觀察，迅速有效的胃腸減壓，積極的營(yíng)養(yǎng)支持，細(xì)致的飲食護(hù)理，積極的抗感染治療，是手術(shù)成功的重要保證。

[1]李正，王慧貞，吉士?。畬?shí)用小兒外科學(xué) [M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：702-706．

[2]余亞雄．胎糞與胎糞有關(guān)的疾病 [J]．中華小兒外科雜志，1985，6（2）：104．

[3]王慧貞，李正．胎糞性腹膜炎的診斷和治療 [J]．實(shí)用外科雜志，1985，5（5）：253．

[4]張曉芳．新生兒先天性消化道畸形圍手術(shù)期的護(hù)理 [J]．實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志(護(hù)理版），2009，5（9）：37．

[5]楊巧玲，梁麗君，曾麗英，等．新生兒腸閉鎖的臨床分析及護(hù)理 [J]．護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（7）：617．