李瀟

產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，占分娩孕婦的比例較高［1］，大多數(shù)患者經(jīng)保守治療如使用宮縮藥、止血藥、宮腔填塞、刮宮清除殘留胎盤(pán)等可止血，但少數(shù)難治性出血需行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、次全子宮切除和子宮切除術(shù)。近年來(lái)在數(shù)字減影血管造影(digital subtractionangiography，DSA)下行髂內(nèi)動(dòng)脈前干或子宮動(dòng)脈栓塞，已成為產(chǎn)后大出血經(jīng)保守治療無(wú)效后首選的治療方法。動(dòng)脈造影可以協(xié)助診斷產(chǎn)后出血的原因，明確出血部位以及是否存在側(cè)支吻合，從而有效的進(jìn)行治療，并可評(píng)價(jià)栓塞的安全性及有效性。我院婦產(chǎn)科聯(lián)合介入科自2005年4月至2008年4月在DSA下行動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)后大出血47例，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年4月至2008年4月，我院婦產(chǎn)科對(duì)47例難治性產(chǎn)后子宮出血患者行TAE救治成功。其中孕5個(gè)月引產(chǎn)后出血8例，順產(chǎn)后出血12例，剖宮產(chǎn)后出血22例，晚期產(chǎn)后出血5例，年齡均介于20～43歲之間，平均(31.6±3.7)歲。有28例患者出血總量超過(guò)1500 ml，27例為初產(chǎn)婦，20例者為經(jīng)產(chǎn)婦，但有生2胎要求。所有患者者均在補(bǔ)液輸血、積極搶救的同時(shí)予以按摩子宮、清宮、使用宮縮劑、軟產(chǎn)道裂傷縫合等保守治療無(wú)效后行急診介入治療。詳見(jiàn)表1。

表1 47例產(chǎn)后子宮出血患者基本情況(例，%)

1.2 介入方法 所有患者均采用改良Seldinger技術(shù)在局麻下穿刺右股動(dòng)脈途徑放置導(dǎo)管鞘，置入5F ROBERTS子宮動(dòng)脈導(dǎo)管分別進(jìn)行雙側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈造影，顯示子宮動(dòng)脈及血供情況，可見(jiàn)動(dòng)脈增粗扭曲，分枝增多，血管異常走形及動(dòng)、靜脈瘺，血管斷裂等征象。再進(jìn)行超選擇插管至雙側(cè)子宮動(dòng)脈，明確子宮動(dòng)脈、出血血管、有無(wú)動(dòng)靜脈瘺、選用抗生素加明膠海綿顆粒劑等栓塞子宮動(dòng)脈。術(shù)后穿刺側(cè)下肢絕對(duì)制動(dòng)6 h，患者平臥24 h，觀察穿刺部位有無(wú)滲血及血腫，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及下肢皮膚溫度、顏色及觸覺(jué)。保留尿管24 h并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

2 結(jié)果

47例患者均行超選擇子宮動(dòng)脈栓塞止血成功，表現(xiàn)為陰道流血減少，持續(xù)少量出血約一周停止。采用明膠海綿顆粒栓塞。手術(shù)時(shí)間30～90 min，術(shù)后有效止血率100%(少量的陰道出血為陳舊出血)。術(shù)后給予補(bǔ)液，必要者輸血，抗感染等治療。

DSA表現(xiàn):本組所有患者均一次插管成功，插管成功率100%。栓塞前造影見(jiàn)雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈增粗，雙側(cè)子宮動(dòng)脈分支明顯迂曲、擴(kuò)張、粗細(xì)不均、呈彈簧狀，走向變異。宮腔內(nèi)見(jiàn)造影劑局部或彌漫性溢出。術(shù)中共栓塞子宮動(dòng)脈94支。

術(shù)后隨訪2個(gè)月至36個(gè)月，均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，無(wú)異常出血發(fā)生，均在2～4個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常的月經(jīng)周期，有14例患者生子。

3 討論

產(chǎn)婦于胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量達(dá)到500 m l或入院到產(chǎn)后紅細(xì)胞比容下降達(dá)10%稱(chēng)為產(chǎn)后出血，發(fā)生率為5%～10%。產(chǎn)后出血往往危及產(chǎn)婦生命，傳統(tǒng)上保守治療無(wú)效的產(chǎn)后出血常需采用手術(shù)止血，包括盆腔血管結(jié)扎及子宮次全切除術(shù)。前者操作復(fù)雜且創(chuàng)面大，止血有效率僅為42%，不能有效控制出血［2］，后者雖然止血效果肯定，但由于患者多處于休克狀態(tài)，往往難以承受麻醉和手術(shù)，且切除子宮可能引起內(nèi)分泌功能紊亂，影像女性健康。有研究表明，子宮不僅是一個(gè)生育器官，而且具有內(nèi)分泌功能［3］，卵巢供血的50%來(lái)源于子宮動(dòng)脈的卵巢支，切除子宮勢(shì)必會(huì)影響卵巢內(nèi)分泌功能，影響女性生殖健康。本組患者大多有生育要求，子宮切除術(shù)不適宜。

自從1979年Brown等［4］報(bào)道TAE成功治療產(chǎn)后子宮出血病例后上述情況得到徹底改善。國(guó)內(nèi)外陸續(xù)報(bào)道了數(shù)百例此種病例，栓塞的血管有子宮動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈以及卵巢動(dòng)脈。對(duì)于行子宮次全切除術(shù)后仍未止血者，還可栓塞腰動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈等動(dòng)脈。TAE操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、效果快速肯定，且兼顧診斷與治療，是一種取代手術(shù)的首選治療方案。

本組病例利用子宮動(dòng)脈栓塞成功地控制了出血，止血有效率達(dá)100%。但應(yīng)明確指出，并非所有的產(chǎn)后出血患者均應(yīng)或能夠行TAE，大多數(shù)產(chǎn)后出血患者經(jīng)保守治療可治愈，只有保守治療無(wú)效者才應(yīng)擇介人栓塞治療，以期達(dá)到理想效果。值得注意的是，合并其他臟器出血的DIC患者、生命體征極度不穩(wěn)、不宜搬動(dòng)的患者、單純感染因素及胎盤(pán)植人所致產(chǎn)后出血者，不適宜選擇介人治療。剖宮產(chǎn)術(shù)中保守治療無(wú)效的出血宜首選雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。TAE有子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)及髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)(I-LAE)兩種術(shù)式。TAE不僅致子宮的動(dòng)脈壓明顯降低，血流減慢，有利于血栓形成，而且子宮血供減少，子宮平滑肌纖維缺血缺氧而致收縮加強(qiáng)，從另一方面控制出血，并且末稍栓塞與近端栓塞聯(lián)合應(yīng)用，不僅使近端供血中止，而且將側(cè)支供血也加以阻斷，從而達(dá)到有效止血。當(dāng)患者情況允許、生命體征較平穩(wěn)且操作技術(shù)熟練時(shí)，可選擇UAE以減少并發(fā)癥發(fā)生。本組均行UAE，均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。有18例患者發(fā)熱，均低于38.5℃，持續(xù)3～7 d后消失，15例有不同程度的下腹部疼痛，對(duì)癥處理7 d左右緩解。所有患者宮體按期復(fù)舊，未出現(xiàn)陰道異常出血，轉(zhuǎn)經(jīng)后月經(jīng)正常。有14例患者分娩足月正常兒，母嬰均健康。

目前子宮動(dòng)脈栓塞材料主要有明膠海綿顆粒及聚乙烯醇(PVA)顆粒，因PVA為永久栓塞材料，如顆粒大小及用量選擇不當(dāng)，可出現(xiàn)盆腔臟器壞死及異位栓塞(肺栓塞)，國(guó)外文獻(xiàn)已有報(bào)道。產(chǎn)后大出血大多為急診手術(shù)，盆腔血管吻合很豐富，有時(shí)需行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞止血，如用PVA顆粒進(jìn)行栓塞則風(fēng)險(xiǎn)較大。明膠海綿顆粒為中短期栓塞劑，比較安全，明膠海綿2～3周吸收，一般不會(huì)引起盆腔臟器壞死，吸收后子宮動(dòng)脈再通［5］，子宮恢復(fù)血供，可保留和恢復(fù)患者的生育功能。當(dāng)血管管腔較粗、血流量較大時(shí)?？上扔脧椈扇λㄈ麥p慢血流，再用明膠海綿顆粒栓塞，即使血管再通后亦可進(jìn)行二次栓塞。故本組病例均采用明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞。

綜上所述，筆者認(rèn)為:子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(TAE)創(chuàng)傷小，療效快速肯定，術(shù)后隨訪期及長(zhǎng)期隨訪無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，對(duì)危及生命和保守治療無(wú)效的產(chǎn)后子宮出血是一種安全有效的治療措施。

［1］ Jaraquemada JM.Surgical training in selective pelvic pelvic arterial ligation or use of embolization only.Am JGynecol，2000，182(2):252-254．

［2］ Frates MC，Benson CB，Doubilet PM，et al．Cervical ectopic pregnancy:results of conservative treatment.Radiology，1994，191(3):773-775．

［3］ 孫保治，蔡雯茜.子宮的內(nèi)分泌功能及作用.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1999，15(5):277-279．

［4］ Brown BJ，Heaston DK，Poulson AM，etal.Uncontrollable postpartum bleeding:anewapproach tohemostasis through angiographic arterial embolization.Obstret Gynecol，1979，54(3):361-365．

［5］ 陳眷林，馬奔，方藝川，等.導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)在難治性產(chǎn)后出血中的應(yīng)用.中華婦產(chǎn)科雜志，2001，36(3):133-136．