李瀟

產(chǎn)后出血是分娩期嚴重并發(fā)癥，占分娩孕婦的比例較高［1］，大多數(shù)患者經(jīng)保守治療如使用宮縮藥、止血藥、宮腔填塞、刮宮清除殘留胎盤等可止血，但少數(shù)難治性出血需行髂內(nèi)動脈結扎術、次全子宮切除和子宮切除術。近年來在數(shù)字減影血管造影(digital subtractionangiography，DSA)下行髂內(nèi)動脈前干或子宮動脈栓塞，已成為產(chǎn)后大出血經(jīng)保守治療無效后首選的治療方法。動脈造影可以協(xié)助診斷產(chǎn)后出血的原因，明確出血部位以及是否存在側支吻合，從而有效的進行治療，并可評價栓塞的安全性及有效性。我院婦產(chǎn)科聯(lián)合介入科自2005年4月至2008年4月在DSA下行動脈栓塞治療產(chǎn)后大出血47例，取得了滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年4月至2008年4月，我院婦產(chǎn)科對47例難治性產(chǎn)后子宮出血患者行TAE救治成功。其中孕5個月引產(chǎn)后出血8例，順產(chǎn)后出血12例，剖宮產(chǎn)后出血22例，晚期產(chǎn)后出血5例，年齡均介于20～43歲之間，平均(31.6±3.7)歲。有28例患者出血總量超過1500 ml，27例為初產(chǎn)婦，20例者為經(jīng)產(chǎn)婦，但有生2胎要求。所有患者者均在補液輸血、積極搶救的同時予以按摩子宮、清宮、使用宮縮劑、軟產(chǎn)道裂傷縫合等保守治療無效后行急診介入治療。詳見表1。

表1 47例產(chǎn)后子宮出血患者基本情況(例，%)

1.2 介入方法 所有患者均采用改良Seldinger技術在局麻下穿刺右股動脈途徑放置導管鞘，置入5F ROBERTS子宮動脈導管分別進行雙側骼內(nèi)動脈造影，顯示子宮動脈及血供情況，可見動脈增粗扭曲，分枝增多，血管異常走形及動、靜脈瘺，血管斷裂等征象。再進行超選擇插管至雙側子宮動脈，明確子宮動脈、出血血管、有無動靜脈瘺、選用抗生素加明膠海綿顆粒劑等栓塞子宮動脈。術后穿刺側下肢絕對制動6 h，患者平臥24 h，觀察穿刺部位有無滲血及血腫，觀察足背動脈搏動及下肢皮膚溫度、顏色及觸覺。保留尿管24 h并應用抗生素預防感染。

2 結果

47例患者均行超選擇子宮動脈栓塞止血成功，表現(xiàn)為陰道流血減少，持續(xù)少量出血約一周停止。采用明膠海綿顆粒栓塞。手術時間30～90 min，術后有效止血率100%(少量的陰道出血為陳舊出血)。術后給予補液，必要者輸血，抗感染等治療。

DSA表現(xiàn):本組所有患者均一次插管成功，插管成功率100%。栓塞前造影見雙側髂內(nèi)動脈和子宮動脈增粗，雙側子宮動脈分支明顯迂曲、擴張、粗細不均、呈彈簧狀，走向變異。宮腔內(nèi)見造影劑局部或彌漫性溢出。術中共栓塞子宮動脈94支。

術后隨訪2個月至36個月，均無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，無異常出血發(fā)生，均在2～4個月內(nèi)恢復正常的月經(jīng)周期，有14例患者生子。

3 討論

產(chǎn)婦于胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量達到500 m l或入院到產(chǎn)后紅細胞比容下降達10%稱為產(chǎn)后出血，發(fā)生率為5%～10%。產(chǎn)后出血往往危及產(chǎn)婦生命，傳統(tǒng)上保守治療無效的產(chǎn)后出血常需采用手術止血，包括盆腔血管結扎及子宮次全切除術。前者操作復雜且創(chuàng)面大，止血有效率僅為42%，不能有效控制出血［2］，后者雖然止血效果肯定，但由于患者多處于休克狀態(tài)，往往難以承受麻醉和手術，且切除子宮可能引起內(nèi)分泌功能紊亂，影像女性健康。有研究表明，子宮不僅是一個生育器官，而且具有內(nèi)分泌功能［3］，卵巢供血的50%來源于子宮動脈的卵巢支，切除子宮勢必會影響卵巢內(nèi)分泌功能，影響女性生殖健康。本組患者大多有生育要求，子宮切除術不適宜。

自從1979年Brown等［4］報道TAE成功治療產(chǎn)后子宮出血病例后上述情況得到徹底改善。國內(nèi)外陸續(xù)報道了數(shù)百例此種病例，栓塞的血管有子宮動脈、陰道動脈、陰部內(nèi)動脈以及卵巢動脈。對于行子宮次全切除術后仍未止血者，還可栓塞腰動脈、骶正中動脈等動脈。TAE操作簡單、創(chuàng)傷小、效果快速肯定，且兼顧診斷與治療，是一種取代手術的首選治療方案。

本組病例利用子宮動脈栓塞成功地控制了出血，止血有效率達100%。但應明確指出，并非所有的產(chǎn)后出血患者均應或能夠行TAE，大多數(shù)產(chǎn)后出血患者經(jīng)保守治療可治愈，只有保守治療無效者才應擇介人栓塞治療，以期達到理想效果。值得注意的是，合并其他臟器出血的DIC患者、生命體征極度不穩(wěn)、不宜搬動的患者、單純感染因素及胎盤植人所致產(chǎn)后出血者，不適宜選擇介人治療。剖宮產(chǎn)術中保守治療無效的出血宜首選雙側子宮動脈結扎術。TAE有子宮動脈栓塞術(UAE)及髂內(nèi)動脈栓塞術(I-LAE)兩種術式。TAE不僅致子宮的動脈壓明顯降低，血流減慢，有利于血栓形成，而且子宮血供減少，子宮平滑肌纖維缺血缺氧而致收縮加強，從另一方面控制出血，并且末稍栓塞與近端栓塞聯(lián)合應用，不僅使近端供血中止，而且將側支供血也加以阻斷，從而達到有效止血。當患者情況允許、生命體征較平穩(wěn)且操作技術熟練時，可選擇UAE以減少并發(fā)癥發(fā)生。本組均行UAE，均無嚴重并發(fā)癥。有18例患者發(fā)熱，均低于38.5℃，持續(xù)3～7 d后消失，15例有不同程度的下腹部疼痛，對癥處理7 d左右緩解。所有患者宮體按期復舊，未出現(xiàn)陰道異常出血，轉(zhuǎn)經(jīng)后月經(jīng)正常。有14例患者分娩足月正常兒，母嬰均健康。

目前子宮動脈栓塞材料主要有明膠海綿顆粒及聚乙烯醇(PVA)顆粒，因PVA為永久栓塞材料，如顆粒大小及用量選擇不當，可出現(xiàn)盆腔臟器壞死及異位栓塞(肺栓塞)，國外文獻已有報道。產(chǎn)后大出血大多為急診手術，盆腔血管吻合很豐富，有時需行髂內(nèi)動脈栓塞止血，如用PVA顆粒進行栓塞則風險較大。明膠海綿顆粒為中短期栓塞劑，比較安全，明膠海綿2～3周吸收，一般不會引起盆腔臟器壞死，吸收后子宮動脈再通［5］，子宮恢復血供，可保留和恢復患者的生育功能。當血管管腔較粗、血流量較大時?？上扔脧椈扇λㄈ麥p慢血流，再用明膠海綿顆粒栓塞，即使血管再通后亦可進行二次栓塞。故本組病例均采用明膠海綿顆粒進行栓塞。

綜上所述，筆者認為:子宮動脈栓塞術(TAE)創(chuàng)傷小，療效快速肯定，術后隨訪期及長期隨訪無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，對危及生命和保守治療無效的產(chǎn)后子宮出血是一種安全有效的治療措施。

［1］ Jaraquemada JM.Surgical training in selective pelvic pelvic arterial ligation or use of embolization only.Am JGynecol，2000，182(2):252-254．

［2］ Frates MC，Benson CB，Doubilet PM，et al．Cervical ectopic pregnancy:results of conservative treatment.Radiology，1994，191(3):773-775．

［3］ 孫保治，蔡雯茜.子宮的內(nèi)分泌功能及作用.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，1999，15(5):277-279．

［4］ Brown BJ，Heaston DK，Poulson AM，etal.Uncontrollable postpartum bleeding:anewapproach tohemostasis through angiographic arterial embolization.Obstret Gynecol，1979，54(3):361-365．

［5］ 陳眷林，馬奔，方藝川，等.導管動脈栓塞術在難治性產(chǎn)后出血中的應用.中華婦產(chǎn)科雜志，2001，36(3):133-136．