周倩靜 蔡鵬杰 張 桃

廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院附屬157醫(yī)院，廣東 廣州 510510

肺部結(jié)節(jié)或腫塊是多種疾病在肺部的臨床常見(jiàn)表現(xiàn)，明確病變性質(zhì),特別是對(duì)于肺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療有重要臨床價(jià)值。CT引導(dǎo)下肺內(nèi)病變穿刺活檢作為一種微創(chuàng)、高效的診斷和鑒別診斷方法，越來(lái)越受到臨床的認(rèn)可和廣泛應(yīng)用[1]，為胸部病變的診斷和治療提供了可靠的依據(jù)[2-5]。我院2005年1月～2009年12月對(duì)128例患者行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù),取得了較滿意的結(jié)果,現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年1月～2009年12月間我院共對(duì)128例肺部腫塊患者進(jìn)行肺穿刺活檢術(shù)，其中男性72例，女性56例，年齡介于22～75歲，中位年齡53歲。全部病例均行肺部CT掃描，發(fā)現(xiàn)有肺占位性或彌漫性病變，其中肺結(jié)節(jié)占位性病變103例，兩肺彌漫性病變25例。病灶大小為介于2. 5cm～8.7cm。所有病例或是由于纖維支氣管鏡檢查困難，或纖維支氣管鏡活檢失敗，或多次痰細(xì)胞或痰培養(yǎng)而未獲得明確病因診斷，且未發(fā)現(xiàn)有其它系統(tǒng)惡性疾病。

圖1 體表金屬物標(biāo)記定位；圖2 穿刺針進(jìn)入病灶，位置良好。

1.2 操作前準(zhǔn)備 活檢前常規(guī)檢查凝血四項(xiàng)、血常規(guī)，以了解患者出、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)。常規(guī)CT胸部掃描觀察病灶位置及其與周?chē)笱艿奈恢藐P(guān)系，防止在操作中誤穿到血管引起大出血。并在操作前向患者及家屬介紹活檢過(guò)程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。對(duì)于精神較為緊張的患者術(shù)前給予鎮(zhèn)靜及止咳藥，并做好患者的心理安撫工作。

1.3 操作方法 根據(jù)術(shù)前CT獲得病灶的準(zhǔn)確位置,患者采用仰臥、俯臥或側(cè)臥位等不同的體位。再以層厚5mmCT行病灶周?chē)植繏呙?，保持患者體位固定。然后把金屬標(biāo)記物用膠布貼在病人腫塊的相對(duì)體表上，再次用相同條件掃描病灶，通過(guò)掃描架定位激光燈和病人體表金屬標(biāo)記物(圖 1)，選擇好病灶最佳穿刺層面、進(jìn)針點(diǎn)、方向、深度等并做好標(biāo)志。進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)選取與病灶距離相對(duì)較小而又能夠避開(kāi)骨骼和血管、神經(jīng)等重要臟器結(jié)構(gòu)的位置為宜。

確定準(zhǔn)確無(wú)誤后,穿刺點(diǎn)皮膚局部常規(guī)消毒,鋪無(wú)菌洞巾, 用2%的利多卡因5ml～10ml逐層進(jìn)針滲透至胸膜,將穿刺針從按預(yù)定方向和計(jì)算的深度穿刺至病灶部位（圖2），再次行CT掃描觀察穿刺針的位置和深度是否合適,方向和位置不正確可做調(diào)整。CT掃描確認(rèn)后,按下穿刺針上的擊發(fā)按鈕，自動(dòng)切割取材,拔出穿刺針,碘伏消毒穿刺點(diǎn),加壓包扎。在切割槽內(nèi)取出組織標(biāo)本,置于10%甲醛瓶中固定,必要時(shí)可于病灶不同位置重復(fù)2～3次穿刺取材，將標(biāo)本送病理,所有病例均同時(shí)做組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查。術(shù)后再次以CT掃描觀察是否出現(xiàn)并發(fā)癥,如有并發(fā)癥及時(shí)處理。

1.4 術(shù)后處理 臥床休息24小時(shí),觀察有無(wú)咳嗽、咯血、胸悶、心慌、氣短等不適。常規(guī)行胸透或CT掃描觀察胸內(nèi)有無(wú)氣胸、出血，必要時(shí)給與吸氧、止血、胸腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流。

2 結(jié) 果

2.1 病理診斷 128例患者均成功穿刺取得組織。本組128例患者中，119例（93.0%）獲得陽(yáng)性結(jié)果，其中穿刺病理診斷為惡性腫瘤89例,其中腺癌48例,鱗狀細(xì)胞癌28例,小細(xì)胞癌6例,大細(xì)胞癌2例,腺鱗癌3例,轉(zhuǎn)移癌2例;穿刺疑癌3例,病理只見(jiàn)少量異型細(xì)胞(經(jīng)外科手術(shù)切除證實(shí)均為腺癌)。30例病理診斷為良性病變,包括結(jié)核7例, 間質(zhì)性肺炎10例，機(jī)化性肺炎6例，炎性假瘤3例,肺膿腫2例,真菌感染2例。另有9（7.0%）例患者診斷不明，其中3例標(biāo)本不合格, 6例病理檢查不能確診（壞死、肺泡上皮和支氣管上皮等非特異性結(jié)果）。

2.2 并發(fā)癥 本組128例病例中, 術(shù)后并發(fā)氣胸6例(4.7%)，術(shù)后穿刺處有疼痛感46例（35.9%）,咳嗽痰中帶血絲23例(18.0%) ,未出現(xiàn)其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。除其中有1例術(shù)后并發(fā)氣胸患者進(jìn)行胸腔閉式引流外，其他患者均經(jīng)保守治療痊愈。

3 討 論

隨著現(xiàn)在影像技術(shù)的不斷發(fā)展，影像學(xué)檢查作為無(wú)創(chuàng)診斷方法對(duì)判定肺部腫塊良、惡性的準(zhǔn)確率已有所提高，但明確腫塊病變的診斷最終還得依賴組織病理活檢。臨床上，在制定、選擇合適的治療方案前，經(jīng)常需要明確肺部腫塊的性質(zhì)，而現(xiàn)有的各種無(wú)創(chuàng)檢查手段往往不能達(dá)到目的。纖維支氣管鏡檢查亦只對(duì)于病變侵及較大的支氣管腔時(shí)有較高的診斷價(jià)值,但許多肺部病變并未侵犯大氣道,且一般情況較差或氣道敏感的患者無(wú)法耐受纖維支氣管鏡檢查,此時(shí)往往需要經(jīng)皮肺穿刺活檢確診。

CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)因其有著活檢準(zhǔn)確率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少,患者容易接受等特點(diǎn)，近年來(lái)已經(jīng)廣泛的應(yīng)用于臨床。由于CT掃描可以清晰顯示肺內(nèi)病變的大小、外形、位置和密度,以及病變與周?chē)M織的空間關(guān)系,從而準(zhǔn)確定位,同時(shí)還可以隨時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺針的具體位置和進(jìn)針?lè)较?，因此活檢的準(zhǔn)確率較高。有文獻(xiàn)報(bào)道[6、7],其診斷準(zhǔn)確率為74%～99% ,而本組穿刺活檢的準(zhǔn)確率為93.0%,與文獻(xiàn)報(bào)道一致,說(shuō)明本法對(duì)肺部占位性病變的診斷準(zhǔn)確率較高,對(duì)纖支鏡和痰細(xì)胞學(xué)檢查不能確診的病例,具有重要的診斷價(jià)值,可作為臨床上一種有效的輔助診斷措施。

本組中有9例(7.0%)未能做出明確的病理診斷，其中有3例的標(biāo)本未見(jiàn)明顯的腫塊組織，以血液為主，分析原因可能為穿刺時(shí)血管破裂出血或病灶中出血灶存在所致；有5例腫塊直徑較大，因腫塊中心有壞死，活檢時(shí)取到了沒(méi)有結(jié)構(gòu)的壞死組織而影響了診斷，另1例因病變較為彌漫，穿刺后取得的組織多為支氣管上皮組織。本組中均勻?qū)嵭圆≡?穿刺定位準(zhǔn)確,診斷陽(yáng)性率較高,而大的病灶多合并壞死,周邊常合并阻塞性炎癥,影響了取材的準(zhǔn)確性。針對(duì)取材時(shí)如何提高陽(yáng)性診斷率，我們認(rèn)為：首先，在CT定位時(shí)應(yīng)盡量避開(kāi)腫塊的中間區(qū)域尤其是有明顯壞死的部位；其次，應(yīng)該腫塊的不同部位分別進(jìn)行多次穿刺活檢取材，以提高組織的診斷準(zhǔn)確率；最后，穿刺成功后，應(yīng)檢查有無(wú)穿刺出實(shí)質(zhì)的組織，若未見(jiàn)組織則表明活檢未成功，應(yīng)進(jìn)行二次穿刺。

經(jīng)皮肺穿刺的安全性是許多臨床醫(yī)生關(guān)心的問(wèn)題。氣胸、出血是最常見(jiàn)的并發(fā)癥,本組128例接受穿刺活檢的患者中，有6例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)氣胸，發(fā)生率為4.7%，較文獻(xiàn)[8、9]報(bào)道低。本組中未出現(xiàn)嚴(yán)重的出血并發(fā)癥，有23例(18.0%)術(shù)后咳嗽痰中帶血絲，46例術(shù)后穿刺處有疼痛感（35.9%）。為了減少操作并發(fā)癥的發(fā)生：首先，術(shù)前應(yīng)檢查特別是出凝血機(jī)制是否在正常范圍；其次，術(shù)前應(yīng)在CT下準(zhǔn)確定位腫塊的位置，慎重選擇穿刺路徑, 選擇距胸壁最短距離, 避免斜向穿刺，盡量避開(kāi)肺內(nèi)血管及葉間裂結(jié)構(gòu)；再次，對(duì)于一些患有阻塞性肺疾病的老年患者，咳嗽劇烈者，會(huì)增加術(shù)后氣胸發(fā)生率,術(shù)前應(yīng)給予鎮(zhèn)靜及止咳藥控制，且盡量避免不必要的多次穿刺，尤其是多次穿刺胸膜。

總之,CT導(dǎo)向經(jīng)皮肺活檢是一種安全、實(shí)用的操作技術(shù)，值得推廣，特別是對(duì)有手術(shù)禁忌證，而其它無(wú)創(chuàng)方法不能確診的病例可作為首選的明確診斷的方法。

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