鄭春紅 陳 欽 李華燦

福建省第二人民醫(yī)院影像科，福建 福州 350000

急性闌尾炎是臨床常見(jiàn)急腹癥，雖然大部分急性闌尾炎根據(jù)典型的臨床癥狀、體征及血常規(guī)檢查結(jié)果，術(shù)前能正確診斷，但是超過(guò)1/3的急性闌尾炎患者由于在發(fā)病時(shí)沒(méi)有典型的臨床表現(xiàn)而易造成誤診[1]。本文回顧性分析經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的急性闌尾炎40病例，探討多排螺旋CT及其圖像后處理技術(shù)對(duì)于急性闌尾炎的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2010年10月，經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的闌尾炎患者40例，男22例，女18例；年齡9—60歲，平均年齡32歲。

1.2 掃描方法 日本東芝aquilion 64排螺旋CT，掃描條件120KV，300MA，掃描范圍包括膈頂水平至恥骨聯(lián)合[2]，掃描時(shí)盡量囑咐患者進(jìn)行屏氣。

1.3 圖像后處理技術(shù) 將掃描所獲得圖像以0.5mm層厚及部分重疊后傳送到后處理工作站，分別采用多平面重建（MPR）及曲面重建（CPR）后處理技術(shù)多方位、多平面顯示闌尾及其周?chē)Y(jié)構(gòu)，全面觀察病變與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系。

圖1 、2 男，68歲，闌尾形態(tài)增粗，腔內(nèi)見(jiàn)多發(fā)斑點(diǎn)狀高密度影及氣泡影，回盲部周?chē)?jiàn)明顯滲出影，周?chē)匆?jiàn)游離氣泡。圖3、4 男，26歲，闌尾形態(tài)增粗，開(kāi)口處見(jiàn)一結(jié)節(jié)狀高密度影，周?chē)鸁o(wú)明顯滲出。圖5、6 男，6歲，闌尾形態(tài)增粗，腔內(nèi)見(jiàn)結(jié)節(jié)狀高密度影，回盲部周?chē)⒖梢?jiàn)滲出，局部未見(jiàn)明顯游離氣泡影。

2 結(jié) 果

2.1 急性闌尾炎的直接征象 ①闌尾增粗：參考Michael等的標(biāo)準(zhǔn)，35例患者闌尾直徑均> 6mm，最大者直徑18mm。；5例闌尾未見(jiàn)明顯顯示。②闌尾壁增厚：闌尾壁增厚>3mm；壁內(nèi)積氣：3例。③闌尾腔積液：28例表現(xiàn)為闌尾腔內(nèi)見(jiàn)不同程度的液體密度影。④闌尾腔內(nèi)結(jié)石32例。

2.2 急性闌尾炎的間接征象 ①闌尾或伴盲腸周?chē)仔愿淖?3例：闌尾及盲腸周?chē)灸：?、密度增高。②闌尾膿腫8例：表現(xiàn)為回盲部周?chē)兔芏确e液區(qū)或表現(xiàn)為軟組織密度影。③盆腔積液10例。④腹腔內(nèi)游離氣體7例：多局限于回盲部周?chē)?，部分可游離于膈下間隙，氣體量較小。

2.3 部分不典型闌尾炎的評(píng)價(jià) 部分闌尾炎由于臨床癥狀不典型，容易造成誤診，因此聯(lián)合應(yīng)用MPR和CPR后處理技術(shù)找到闌尾并進(jìn)行評(píng)估，對(duì)臨床有很大指導(dǎo)意義。

3 討 論

急性闌尾炎是外科常見(jiàn)急腹癥之一，根據(jù)病史和體格檢查中診斷的闌尾炎中，陰性闌尾炎的切除率高達(dá)29%。多排螺旋CT掃描能直接顯示闌尾及其病理改變，對(duì)闌尾炎尤其是臨床表現(xiàn)不典型的闌尾炎的診斷有重要價(jià)值，可有效降低陰性闌尾炎切除的發(fā)生率，減少因手術(shù)延誤所致的穿孔或并發(fā)的腹膜炎[3]，并有助于鑒別闌尾炎性包塊與腫瘤等的鑒別，還有助于為臨床選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>

3.1 闌尾的正常CT 闌尾的正常CT表現(xiàn) 闌尾起自盲腸下端內(nèi)后側(cè)壁，呈彎曲細(xì)管狀。其形態(tài)、大小和位置因人而異，長(zhǎng)5-7cm，偶有長(zhǎng)達(dá)15cm或短至1cm。闌尾周?chē)心c系膜脂肪包繞，盡管其細(xì)小呈迂曲狀，但在CT影像上仍可識(shí)別。當(dāng)闌尾腔內(nèi)有低密度的液體與氣體、高密度的對(duì)比劑充盈或有闌尾糞石存在存在時(shí)更容易判斷。

3.2 闌尾炎的CT分級(jí) 臨床手術(shù)和病理將急性闌尾炎分為6級(jí)：0級(jí)為正常；1～5級(jí)分別為疑似、闌尾炎、闌尾炎和闌尾周?chē)?、壞死性或出血性闌尾炎、闌尾膿腫或炎性腫塊等。Rap-topoulos等[4]根據(jù)手術(shù)病理結(jié)果與CT表現(xiàn)對(duì)照后提出與之對(duì)應(yīng)的不同病例階段的CT表現(xiàn)，共分為0～5級(jí)，CT表現(xiàn)依次為：充液直徑<6mm或充氣<8mm的闌尾；充液的闌尾直徑6～7.9mm并爛尾周?chē)鸁o(wú)異常改變；充液闌尾直徑6mm并闌尾壁增厚，但無(wú)闌尾周?chē)鷿B出；充液的闌尾直徑6mm伴有闌尾周?chē)鷿B出或條索影；充液的闌尾直徑6mm伴有闌尾積液；膿腫或炎性包塊形成等。

3.3 急性闌尾炎的CT影像學(xué)表現(xiàn) 急性闌尾炎直接征象：闌尾的形態(tài)異常是急性闌尾炎的直接征象，是影像診斷急性闌尾炎的特征性征象。此征象的CT表現(xiàn)為闌尾增粗、壁增厚，邊緣模糊，其密度接近或略高于鄰近軟組織密度，部分壁內(nèi)積氣，手術(shù)證實(shí)闌尾壁穿孔。闌尾糞石對(duì)于急性闌尾炎有重要價(jià)值，表現(xiàn)為圓形或橢圓形高沒(méi)帶應(yīng)，根據(jù)文獻(xiàn)[5]統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率在10%～40%之間。即使闌尾未見(jiàn)顯示，只要出現(xiàn)了高密度的闌尾糞石，同時(shí)合并闌尾-盲腸周?chē)讜r(shí)，闌尾炎的診斷就成立。闌尾糞石阻塞闌尾管腔，不僅使腔內(nèi)粘液凝聚損害闌尾黏膜，導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入闌尾壁發(fā)生闌尾炎，闌尾壁血液循環(huán)障礙，闌尾壁缺血壞死、出血及穿孔，因此，有闌尾糞石的急性闌尾炎患者容易發(fā)生穿孔，這就提示臨床醫(yī)生在處理時(shí)采取有效的措施。

急性闌尾炎的間接征象：闌尾盲腸炎表現(xiàn)為右下腹部闌尾區(qū)及盲腸周?chē)鹃g隙模糊，系膜內(nèi)見(jiàn)條索狀密度增高影，可伴有盲腸壁局限性增厚，此征象是診斷急性闌尾炎的可靠的間接征象，但是不能根據(jù)此征象就診斷急性闌尾炎，因?yàn)榛孛げ科渌难装Y或其他部位的病變都有可能出現(xiàn)此征象，如克隆恩病、盲腸炎、右側(cè)附件炎等。闌尾周?chē)撃[既是急性闌尾炎本身形成的炎性包塊影，又可是闌尾穿孔后腹膜包裹形成，邊緣模糊，典型形成征象是病灶中心液化壞死，有時(shí)可見(jiàn)氣液平，闌尾穿孔后，局部腹腔內(nèi)、局部腹膜后或膈下間隙可見(jiàn)游離氣體影，由于氣體含量少，多數(shù)為氣泡影，氣腹出現(xiàn)的幾率不高。

臨床上診斷急性闌尾炎的總體準(zhǔn)確率約為80%，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生在手術(shù)中陰性闌尾炎的闌尾切除率也高達(dá)13%～29%。特別是對(duì)于女性許多生殖系統(tǒng)的病變易誤診為闌尾炎造成正常闌尾被切除，Birnbaum等報(bào)道，在10～39歲年齡段的女性中，闌尾手術(shù)對(duì)陰性闌尾炎的切除率高達(dá)47%，另外，老人和年幼病人急性闌尾炎發(fā)作時(shí)，臨床癥狀不典型而容易延誤診斷，甚至可穿孔。多排螺旋CT大范圍掃描，多平面重建和曲面重建技術(shù)的應(yīng)用，可多方位觀察闌尾的形態(tài)，能在定位、病程發(fā)展和并發(fā)癥方面給急性闌尾炎的診斷提供更多的影像學(xué)依據(jù)，可提高急性闌尾炎的診斷和鑒別診斷能力，因此急性闌尾炎的多排螺旋CT檢查是有必要的。

1.Brimbaum BA, Wilson SR. Appendicitis at the millennium [J]. Radiology ,2002,215(2):337-348.

2.Raptoopoulos V , Katsou G , Rosen MP, et al. Acute appendicitis: effect of increase use of selecting patients earlier[J]. Radiology, 2003,226(2): 521-526.

3.陳傳濤,王 軍,田茂章,等. 多層螺旋CT對(duì)闌尾病變的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2008, 6(3):75-76.

4.Rao PM, Rhea JT, Novellin RA. Sensitivity and specificity of the individual CT signs of appendicitis: experience with 200 helical appendiceal CT examination[J]. J Computer Assist Tomography, 1997, 21(3):686-692.

5.歐 玲,蘭 寧,李兮力,等. 非增強(qiáng)MSCT多平面重組技術(shù)對(duì)急性闌尾炎診斷價(jià)值探討[J]. 中國(guó)CT和MRI雜志,2009, 7(5): 64-66.