王翠嫻 李 萍 姜 云

（天津市海河醫(yī)院，天津 300350）

腸結(jié)核是結(jié)核桿菌侵犯腸道而引起的慢性特異性感染,多繼發(fā)于肺結(jié)核，是較為常見的肺外結(jié)核病。腸結(jié)核引起腸梗阻多見于中青年人，因其臨床癥狀和體征缺乏特異性，易致誤診；當(dāng)發(fā)生腸穿孔時(shí)腹膜炎的表現(xiàn)易被忽略，故術(shù)前確診困難。我院曾收治20例腸結(jié)核致腸梗阻患者，通過科學(xué)有效的治療和護(hù)理，均康復(fù)出院。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者20例，男9例，女11例，年齡21～40歲，平均29.3歲。住院天數(shù)25～55天，平均35天。20例患者均有肺結(jié)核病史，查痰抗酸桿菌陽性13例，陰性7例，全部病例均經(jīng)立位腹平片檢查明確腸梗阻診斷。本組患者的主要臨床表現(xiàn)為腹痛，疼痛部位多位于右下腹部或臍周，合并腹膜炎的患者表現(xiàn)為板狀腹，伴有腹脹，排便習(xí)慣改變（如腹瀉、便秘、便潛血、排氣排便不暢等）14例；伴有腹部包塊6例，多位于下腹部，以回盲部居多；伴有低熱、盜汗、乏力、納差、體質(zhì)量下降等全身中毒癥狀18例，腸結(jié)核致不全性梗阻12例，完全性腸梗阻3例，完全性腸梗阻并腸穿孔5例。

1.2 治療方法 本組5例合并腸穿孔患者急診手術(shù)，余15例患者先采取保守治療，12例經(jīng)保守治療癥狀明顯好轉(zhuǎn)，余3例行手術(shù)治療。保守治療包括禁食水、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、防治感染和中毒等方法。手術(shù)治療的患者中，回盲部結(jié)核5例，均行回盲部切除或右半結(jié)腸切除后一期吻合；小腸結(jié)核3例，行小腸部分切除后端端吻合，其中3例合并粘連性腸梗阻者，行腸粘連松解術(shù)，5例合并腸穿孔而致使彌漫性腹膜炎者，術(shù)中徹底沖洗腹腔，放置腹引流管引流。其中女性患者中2例合并輸卵管結(jié)核，1例輸卵管結(jié)核膿腫切除，1例未予處理。所有患者術(shù)后腸外營養(yǎng)支持。常規(guī)抗結(jié)核治療9～12個(gè)月，初治病例用3HRZS/9-12HRE方案，復(fù)治或重癥病例用3HRSZ+左氧氟沙星/9-15HRE方案。

1.3 結(jié)果 術(shù)組12例患者經(jīng)保守治療癥狀好轉(zhuǎn)；8例手術(shù)患者均經(jīng)組織病理學(xué)檢查明確結(jié)核診斷，手術(shù)切口感染延遲愈合3例，經(jīng)換藥愈合，其余5例均一期愈合。隨訪1～5年無復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于慢性結(jié)核病，腹脹、腹痛、病程長、病情反復(fù)發(fā)作，且抗結(jié)核治療時(shí)間長、結(jié)核藥副作用較多,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，社會角色喪失等使患者存在不同程度焦慮、抑郁、恐懼等情緒。尤其是2例合并輸卵管結(jié)核的女性患者，處于育齡期，需要正確的看待疾病。腸結(jié)核的診斷是一個(gè)難點(diǎn)，需要多項(xiàng)檢查明確診斷，其中包括有創(chuàng)檢查，需要患者有心理準(zhǔn)備，我們耐心做好疾病知識宣教，制定個(gè)性化的心理護(hù)理方案，向患者及家屬說明本病的病因、臨床特點(diǎn)及治療過程，鼓勵其正視疾病，從而消除其不良情緒，同時(shí)宣講成功的病例，樹立信心，積極配合治療。本組20例患者通過我們的講解，對結(jié)核病及腸梗阻的知識有了一定的了解，能夠以樂觀積極主動心態(tài)配合治療。

2.2 用藥護(hù)理 藥物對結(jié)核病的控制起決定的作用，臨床上采用早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程使用敏感抗癆藥物的原則。由于常用抗結(jié)核藥具有一定的副作用，如利福平、雷米封、吡嗪酰胺可引起肝功能損害；雷米封可引起周圍神經(jīng)炎；吡嗪酰胺可誘發(fā)痛風(fēng)；對氨基水楊酸鈉可引起胃腸道反應(yīng)；乙胺丁醇可引起球后視神經(jīng)炎；鏈霉素對第Ⅷ對腦神經(jīng)有損害，可引起耳鳴、耳聾、眩暈等，故加強(qiáng)對患者抗結(jié)核藥副作用的知識宣教。肝功能損害是一種常見又較嚴(yán)重的反應(yīng),注意觀察肝功能及意識的變化,觀察有無肝性腦病的發(fā)生,告知并鼓勵患者在護(hù)肝的基礎(chǔ)上完成全程的治療。讓患者了解每一種抗結(jié)核藥的主要副作用，講解可能出現(xiàn)的癥狀和特征。本組1例患者出現(xiàn)胃腸不適、頭暈癥狀，經(jīng)停用對氨基水楊酸鈉及鏈霉素后不適癥狀緩解。另外在治療期間，定期復(fù)查各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，動態(tài)了解患者肝、腎功能、痰菌等情況，隨時(shí)調(diào)整抗結(jié)核治療方案，以達(dá)到有效控制結(jié)核病的目的。本組20例患者應(yīng)用抗結(jié)核藥物未出現(xiàn)肝、腎功能損害。

2.3 胃腸減壓及護(hù)理 留置胃管減壓是治療結(jié)核性腸梗阻的重要手段之一，當(dāng)患者腹痛腹脹明顯時(shí),采用禁食、禁水方法。保持胃管通暢和有效的負(fù)壓，能減輕胃腸道內(nèi)積液積氣，是減輕腹痛腹脹的重要環(huán)節(jié)。給予半臥位，有利于胃腸內(nèi)積液引流。密切觀察并記錄引流的顏色、量、性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有血性液體吸出，應(yīng)警惕腸絞窄的發(fā)生。妥善固定胃腸減壓管，告知患者不可隨意拔管，翻身時(shí)要注意胃管不可曲折和脫落，維持有效負(fù)壓。在胃腸蠕動恢復(fù)，腸梗阻解除后夾管12 h，無不適拔除胃管。本組20例病例12例采用非手術(shù)治療,7-9天拔除胃管，未出現(xiàn)再次梗阻。

2.4 胃管注藥及護(hù)理 胃管注藥可以刺激腸蠕動，減少腸壁同腸內(nèi)容物間的阻力，促進(jìn)內(nèi)容物通過狹窄變形的腸腔，提高非手術(shù)療法的治愈率。胃液明顯減少、變清，是判斷腸梗阻緩解指標(biāo)之一。本組12例保守治療患者中，有5例采取液體石蠟50 mL每日3次向胃管注入，經(jīng)治療7天后，腹痛減輕，腹部柔軟，腸嗚音正常，有水樣便排出。余7例根據(jù)中藥大承氣湯能夠促進(jìn)胃腸道平滑肌的蠕動和推進(jìn)，改善腹腔內(nèi)血運(yùn)及腸壁血液循環(huán)，減輕組織水腫，促進(jìn)壞死組織吸收及抗菌抗炎作用的原理[1]。首煎液與二煎液共400 mL，分別采取胃和直腸給藥途徑。胃管灌注中藥的溫度以38～40℃為宜，此溫度有利于腸道吸收。藥液過涼易引起腸道不適，過熱易燙傷胃腸黏膜。直腸灌腸溫度控制在39～41℃,深度約 15～20 cm〔2〕。 保留 30 min,以利腸管吸收，連續(xù)使用 3-5 天，腹痛、腹脹癥狀消失，能自行排氣排便。

2.5 準(zhǔn)確記錄出入量，做好病情觀察 準(zhǔn)確記錄24 h的靜脈輸液量、胃管注入藥量及尿量、排便量，有腹引管的患者嚴(yán)格記錄腹引液的量、性質(zhì)、顏色，注意定時(shí)排空引流液。中藥胃管注入時(shí)要在抽空胃內(nèi)容物后再注入，并夾管2 h，觀察腹痛的性質(zhì),是否加重或緩解;惡心嘔吐、腹脹是否減輕;是否排便、排氣等，記錄排氣、排便的時(shí)間、次數(shù),大便的性狀、量和顏色。

2.6 營養(yǎng)支持的護(hù)理 腸結(jié)核伴腸梗阻患者的飲食差,病程較長，全身情況差,同時(shí)胃腸減壓，使?fàn)I養(yǎng)攝入減少，因此患者均有不同程度的營養(yǎng)不良和脫水，電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、低蛋白血癥等。由于腸結(jié)核有不易愈合的特性,加上營養(yǎng)不良、低蛋白血癥及腸管水腫等使吻合口愈合不良。合理有效的營養(yǎng)支持,同時(shí)結(jié)合病因治療,有利于控制感染及腸結(jié)核吻合口愈合,維護(hù)器官功能和改善臨床癥狀。早期做好腸外深靜脈營養(yǎng)的護(hù)理,根據(jù)患者年齡、體重、尿量、胃液丟失量,血電解質(zhì)變化,遵醫(yī)囑從靜脈內(nèi)輸入足量的液體及高營養(yǎng)物質(zhì)如氨基酸、維生素、脂肪乳。注意維持水電解質(zhì)及酸堿平衡,使?fàn)I養(yǎng)液均勻滴入。根據(jù)腸蠕動恢復(fù)情況,將全腸外營養(yǎng)改為腸外營養(yǎng)加胃腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道和門靜脈吸收,能更好地被機(jī)體利用,還可以改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整性。本組20例患者全部采用中心靜脈導(dǎo)管置管，輸注全營養(yǎng)混合液，及時(shí)糾正了電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)不良。

2.7 術(shù)前護(hù)理 有手術(shù)指征的患者，積極協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，導(dǎo)尿、備皮、補(bǔ)液等。

2.8 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

2.8.1 肺部并發(fā)癥的護(hù)理 由于患者存在肺結(jié)核，加上手術(shù)切口疼痛，不敢咳嗽，呼吸道痰多，黏稠，難于排出，易發(fā)生肺部并發(fā)癥。術(shù)后72 h內(nèi)，加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理，每天協(xié)助患者定時(shí)翻身、拍背、吸痰。同時(shí)囑患者吸氣，兩手放松,咳嗽時(shí)壓緊腹部切口，用力咳痰。適當(dāng)?shù)亟o予止痛，霧化吸入化痰藥，促使呼吸道潴留痰液的排出，減少肺部并發(fā)癥。本組20例均未發(fā)生明顯肺感染。

2.8.2 切口感染的護(hù)理 術(shù)后應(yīng)觀察切口敷料是否滲血、滲液，有污染時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換，及時(shí)處理。腸結(jié)核造成的腸梗阻手術(shù)切口易感染，切口裂開發(fā)生率高，加強(qiáng)抗結(jié)核防止腸瘺是關(guān)鍵。本組8例手術(shù)患者中，5例一期愈合。3例出現(xiàn)切口感染，其中1例完全裂開，經(jīng)應(yīng)用康復(fù)新?lián)Q藥逐漸愈合。

2.8.3 其它嚴(yán)重并發(fā)癥的觀察 若患者伴有嚴(yán)重腹腔感染，還要注意有無中毒性休克的癥狀，觀察生命體征、意識表情、尿量等變化。合并嚴(yán)重營養(yǎng)不良者注意有無腸瘺的發(fā)生，密切觀察腹腔引流管的顏色、性質(zhì)、量的變化，保持通暢，同時(shí)注意腹部體征的變化，有無腹痛等腹膜炎體征的表現(xiàn)。

2.8.4 做好消毒與隔離，預(yù)防感染發(fā)生 肺結(jié)核的主要傳播途徑是呼吸道傳播，每個(gè)傳染性患者每年大約可傳染10～20個(gè)健康人〔3〕。20例患者中有1例因其母親患有肺結(jié)核而被傳染后并發(fā)腸結(jié)核。所以護(hù)士向患者及家屬做好健康宣教，告之患者應(yīng)與家屬分餐，餐具單獨(dú)使用并消毒，不面對別人咳嗽、打噴嚏，咳嗽、打噴嚏時(shí)用手帕遮住口鼻，以減少結(jié)核菌的傳播，不能到其他病房以減少交叉感染。外出戴口罩，使用一次性痰盒，對痰液進(jìn)行集中焚燒處理，避免吞咽痰液，減少腸結(jié)核的發(fā)生。每日對病房進(jìn)行紫外線空氣消毒和通風(fēng)換氣2次，用消毒液擦拭地面，床頭柜等。發(fā)熱者及時(shí)更換衣服，保持床單位清潔、平整，防止繼發(fā)感染。

2.9 出院指導(dǎo) 結(jié)核病治療周期很長，出院后繼續(xù)治療對鞏固治療效果，防止疾病復(fù)發(fā)起關(guān)鍵作用。對出院后的服藥、飲食、運(yùn)動、復(fù)查等進(jìn)行詳細(xì)的指導(dǎo)，囑患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可擅自減量、停藥，堅(jiān)持規(guī)律、全程治療。定期到醫(yī)院復(fù)查，了解各項(xiàng)生化指標(biāo)，如肝、腎功能，及時(shí)調(diào)整用藥方案。制定合理飲食計(jì)劃，不暴飲暴食，加強(qiáng)營養(yǎng)，多吃高蛋白、新鮮蔬菜、水果和易消化的粗纖維食物，保持大便通暢，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。適當(dāng)運(yùn)動，飽餐后避免立即作劇烈運(yùn)動或勞動。建立醫(yī)患聯(lián)系制度，開通隨訪熱線電話，經(jīng)常進(jìn)行雙向交流以保證治療有效進(jìn)行。

3 小結(jié)

腸結(jié)核是結(jié)核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染，絕大多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核多見于中青年人，好發(fā)于回盲部，由于生活水平和醫(yī)療水平的提高，相當(dāng)部分的結(jié)核病有時(shí)很不典型。本組20例患者中2例肺結(jié)核臨床癥狀不典型，結(jié)核毒血癥狀不明顯，僅有咳嗽、乏力、消瘦，未引起重視及時(shí)治療，使病情進(jìn)展，并發(fā)腸梗阻及消化道出血癥狀才就治。腸結(jié)核所致腸梗阻誤診率較高、預(yù)后差、治療時(shí)間長，應(yīng)囑患者重視不明原因的腹脹、腹痛、腹瀉、消瘦、乏力的癥狀，定期復(fù)診。做好心理護(hù)理及疾病知識的宣教，由于該病是一個(gè)動態(tài)變化的病理過程，如不能得到及時(shí)的診斷和治療，可使病情逐漸加重。因此，腸結(jié)核造成的腸梗阻、腸穿孔的早期診斷和及時(shí)治療極為關(guān)鍵。對于護(hù)士而言，應(yīng)了解其病理、病因及疾病轉(zhuǎn)歸，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行診治。手術(shù)選擇何種方法應(yīng)根據(jù)病因及患者當(dāng)時(shí)情況而定，護(hù)士應(yīng)密切觀察病情，做好手術(shù)前的準(zhǔn)備?？傊?，無論手術(shù)或非手術(shù)治療，護(hù)理人員及時(shí)有效的護(hù)理措施，準(zhǔn)確的病情觀察，對保證病情恢復(fù)及手術(shù)成功至關(guān)重要。

〔1〕 劉冬梅,丁芬芳.復(fù)方大承氣湯加味治療急性腸梗阻觀察與護(hù)理［J］.中國中醫(yī)急癥， 2005，6(6)：594-595

〔2〕 杜金玲.38例老年性腸梗阻病人的中西醫(yī)結(jié)合治療及護(hù)理［J］.天津護(hù)理，2009，17（5）：288-289

〔3〕 何權(quán)瀛.綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極參與肺結(jié)核的防治工作 ［J］.臨床肺科雜志，2002 ，7(1)：35

（2010-09-27收稿，2011-01-10修回）