姜 云 李 紅 劉曉東 謝 祎

（天津市海河醫(yī)院，天津 300350）

肺結(jié)核主要是由結(jié)核桿菌侵人肺臟后引起的一種具有慢性消耗性、傳染性疾病。由于肺結(jié)核屬于心身疾病的特點(diǎn)，其病程長，治療顯效慢，費(fèi)用高、藥物副作用、傳染性，以及家庭和社會的影響等，使患者焦慮及抑郁情緒發(fā)生率極高〔1〕。因此，應(yīng)掌握肺結(jié)核患者的不同心理狀態(tài)，采取針對性的心理護(hù)理干預(yù)、心理社會干預(yù)、加強(qiáng)自我護(hù)理教育，幫助患者消除焦慮及抑郁的情緒，提高治愈率和降低復(fù)發(fā)率，提高其生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從我院2009年1—10月收治的住院患者中選出60例為調(diào)查對象。所有調(diào)查對象符合中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會《結(jié)核病診斷和治療指南》中結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除既往有精神病史和癡呆、失語、耳聾、意識障礙等影響表達(dá)的患者；排除4周內(nèi)可出院或要求出院者；同意參與本次調(diào)查，對調(diào)查問卷能正確理解。60例調(diào)查對象均為繼發(fā)型肺結(jié)核，年齡17～77歲，男44例，女16例。60例患者均有低熱、盜汗、乏力、消瘦、咳嗽、咳痰等癥狀。其中初治34例，復(fù)治26例，痰涂片找到結(jié)核桿菌32例，合并糖尿病17例，合并咯血14例，合并結(jié)核性胸膜炎9例，合并氣胸5例，合并腎結(jié)核3例。

1.2 方法 采用漢密爾頓焦慮、抑郁量表〔2〕，對60例肺結(jié)核患者入院當(dāng)天進(jìn)行測試。填表前專人統(tǒng)一指導(dǎo)，患者獨(dú)立或在指導(dǎo)下填寫調(diào)查問卷，4周后對患者再次評分。

1.2.1 焦慮量表選擇及評估 焦慮情緒評估選用漢密爾頓焦慮量表（HAMA)，HAMA總分為56分，HAMA有兩個因子，軀體性焦慮因子：由肌肉系統(tǒng)癥狀、感覺系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、呼吸癥狀、胃腸道癥狀、生殖泌尿系統(tǒng)癥狀和植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等7項(xiàng)組成。精神性焦慮：由焦慮心境、緊張、害怕、失眠、認(rèn)知功能、抑郁心境以及會談時行為表現(xiàn)等7項(xiàng)組成?？偡郑?9分，可能為嚴(yán)重焦慮；＞21分，肯定有明顯焦慮；＞14分，肯定有焦慮；≥7分，可能有焦慮；如＜6分，沒有焦慮癥狀。

1.2.2 抑郁量表選擇及評估 抑郁情緒評估選用漢密爾頓抑郁量表（HAMD），該量表分為7大項(xiàng)24小項(xiàng)，內(nèi)容包括：軀體化、體重變化、認(rèn)知障礙、晝夜變化、遲緩、睡眠障礙和絕望感?？偡郑?5分，嚴(yán)重抑郁癥；總分在21～35分，中度抑郁癥；總分在8～20分，輕度抑郁癥；總分＜8分，正常。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 心理干預(yù) 按Peplau護(hù)患關(guān)系的理論〔3〕，根據(jù)心理學(xué)特點(diǎn)、針對患者性格特點(diǎn)、病情、家庭及經(jīng)濟(jì)情況等為實(shí)施個體化心理護(hù)理提供依據(jù)。如1例老年肺結(jié)核合并腎結(jié)核患者，因疾病的長期折磨而整日精神萎靡，憂心忡忡，護(hù)士通過細(xì)心觀察，發(fā)現(xiàn)患者枕頭下藏一刀片，及時給予心理干預(yù)，使其放棄自殺想法，勇敢面對疾病。有的長期排菌、咯血、氣胸、經(jīng)濟(jì)條件差等患者，因疾病的傳染性，嚴(yán)重的并發(fā)癥，高昂的醫(yī)療費(fèi)，還有藥物的不良反應(yīng)等，使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。在不影響疾病的治療效果前提下，盡量選擇廉價的藥物，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。選擇性使用溝通、理解、同情、支持、安撫、激勵、放松療法等技巧，滿足患者的心理需要。護(hù)士用文雅的舉止、熟練的操作取得其信任，通過交談，使患者了解自己的病情，充分發(fā)揮個人的主觀能動性，結(jié)合合理用藥和疾病的轉(zhuǎn)歸情況，提高患者對治療的信心，情緒能自我調(diào)節(jié)和控制，緩解焦慮、抑郁情緒，愉快地接受治療和護(hù)理。鼓勵病情相同的患者多交流自我護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，相互扶持和鼓勵，緩解因社交孤立而造成的孤獨(dú)無助，使患者處于一種有益于恢復(fù)健康的心態(tài)。

2.2 社會干預(yù) 社會支持是指來自社會各方面包括家庭、親屬、同事、伙伴、社團(tuán)等個人或組織所給予的物質(zhì)上和精神上的幫助和支援〔4〕。由于家庭的支持與患者的心理健康水平呈正相關(guān)，做好患者家屬的工作，通過一對一交談，書面宣傳資料，病房宣傳欄，電視、廣播講座等方式對他們進(jìn)行指導(dǎo)，使他們知道肺結(jié)核的傳染途徑，了解消毒隔離的方法，使其能更好地與醫(yī)護(hù)配合，了解患者的身心痛苦。經(jīng)常探視，給予患者物質(zhì)和精神上的幫助和支持，使患者感到親情的溫暖，共同幫助患者渡過難關(guān)。鼓勵患者保持適當(dāng)?shù)纳鐣煌?，以維持其社會角色和社會功能，重視支持性人際關(guān)系，建立良好的生活方式。

2.3 健康教育 以O(shè)rem的支持一教育系統(tǒng)理論〔5〕為指導(dǎo)，建立系統(tǒng)的自我護(hù)理干預(yù)計劃，通過觀察和評價，根據(jù)患者的自理需求和自理能力來調(diào)整計劃，使患者逐漸提高自理能力。步驟按照肺結(jié)核健康教育臨床路徑進(jìn)行，內(nèi)容包括：自我疾病的掌握，如肺結(jié)核的傳播途徑、臨床癥狀、治療、用藥、所用治療藥物的不良反應(yīng)；自我病情的監(jiān)測，如明確哪些癥狀是疾病引起，哪些癥狀是藥物的不良反應(yīng)所致，肝腎功能的監(jiān)測；自我堅(jiān)持治療，如做到早期、規(guī)律、聯(lián)合、全程、適量，應(yīng)用抗結(jié)核藥物；自我生活的管理，如飲食注意事項(xiàng)，健康的生活習(xí)慣，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉；自我護(hù)理技能，如痰的消毒處理，室內(nèi)空氣及物品的消毒；自我出院管理，如患者不能擅自更改用藥，任意停藥，定期復(fù)查痰、血、尿、肝、腎功能及胸片，出現(xiàn)不良反應(yīng)者遵醫(yī)囑停藥。信息的支持，為肺結(jié)核患者提供與疾病現(xiàn)狀相關(guān)的信息。健康教育的形式多種多樣，由責(zé)任護(hù)士利用晨間、晚間護(hù)理時間每天至少兩次向患者一對一的宣教，還有通過書面健康教育宣傳資料，小組討論等方式，按知識灌輸、行為訓(xùn)練、雙向交流進(jìn)行。

3 統(tǒng)計學(xué)分析

全部資料采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，干預(yù)前后評分比較采用秩和檢驗(yàn)。

4 結(jié)果

4.1 護(hù)理干預(yù)治療4周后焦慮、抑郁發(fā)生率低于干預(yù)前，見表1表2。

表1 護(hù)理干預(yù)前后焦慮發(fā)生情況（n=60）

表2 護(hù)理干預(yù)前后抑郁發(fā)生率(n=60)

4.2 護(hù)理干預(yù)前后HAMA、HAMD評分比較見表3。

表3 護(hù)理干預(yù)前后HAMA、HAMD評分結(jié)果±s，分（n=60）

表3 護(hù)理干預(yù)前后HAMA、HAMD評分結(jié)果±s，分（n=60）

HAMA HAMD干預(yù)前 12.47±6.29 13.02±7.77干預(yù)后 9.40±5.81 9.43±6.99 t 2.78 2.66 P＜0.01 ＜0.01

5 討論

肺結(jié)核是呼吸道傳染病。特別是上班族患者擔(dān)心家人、朋友、社會歧視，影響前途、工作甚至人際交往。結(jié)核病療程長、易復(fù)發(fā)、經(jīng)濟(jì)窘迫、服藥種類多、劑量大，常有胃腸道反應(yīng)及肝功能損害等不良反應(yīng)。住院肺結(jié)核患者多為急、危、重肺結(jié)核病和耐多藥等的患者，有嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥、藥物不良反應(yīng)。這些因素導(dǎo)致結(jié)核病患者存在不同程度的焦慮、抑郁情緒障礙。結(jié)核病是慢性傳染病，其發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸在一定程度上取決于機(jī)體免疫功能。肺結(jié)核免疫功能低下患者抗結(jié)核桿菌及消除結(jié)核毒素的能力相應(yīng)不足，造成結(jié)核患者發(fā)病較重，病灶多，浸潤較廣泛，肝腎功能更易受損害，治療困難，復(fù)發(fā)率較高〔6〕。本組患者的焦慮、抑郁情緒經(jīng)過4周的護(hù)理干預(yù)后與干預(yù)前比較有明顯的下降。這與林奕〔3〕等對200例肺結(jié)核患者的心理調(diào)查研究結(jié)果是一致的。

護(hù)理的目的就是幫助個體維持、促進(jìn)和恢復(fù)自理能力，肺結(jié)核患者病程長，對知識的需求、接受能力和心理素質(zhì)上個體差異明顯。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)知識、心理學(xué)知識及邊緣學(xué)科知識的學(xué)習(xí)，掌握溝通技巧，以滿足患者需求，為患者提供生理、心理、社會及與健康密切相關(guān)知識的教育，給予患者積極的心理支持，從正面誘導(dǎo)患者改變不健康的行為。及時發(fā)現(xiàn)患者的焦慮、抑郁情緒，給予有效的心理護(hù)理干預(yù)，心理社會干預(yù)、自我護(hù)理教育，能明顯改善患者的焦慮、抑郁情緒，提高生活質(zhì)量。

〔1〕 李秀堂.肺結(jié)核的發(fā)生及其防治［J］.醫(yī)學(xué)動物防治,2005,21(12)：27-29

〔2〕 郭念鋒.心理咨詢師,心理與行為評估［M］.北京：民族出版社,2005.7

〔3〕 林奕,李勁,徐巖,等.肺結(jié)核患者的心理調(diào)查與護(hù)理干預(yù)研究［J］.中國防癆雜志,2007,29(4)：306-309

〔4〕 王秀華,王麗娟,于艷華,等.肺結(jié)核患者社會支持水平的調(diào)查分析及護(hù)理對策［J］.中華護(hù)理雜志,2007,42(2)：143-145

〔5〕 鐘凱惠,張英華.自我護(hù)理教育對傳染性肺結(jié)核患者治療依從性和生活質(zhì)量的影響［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志,2008,24(6)：16-18

〔6〕 Sos G,Arvieux C,Cazalets C,et a1.Factofs of immunode-pression in patients with tuberculosis［J］.Presse Med,2005,34(6)：420-424

（2010-01-21收稿，2011-01-21修回）