黃 誠，宋煒熙，張宏根

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410007）

為了探索建立客觀的、實用的精神分裂癥常見的中醫(yī)證候指標(biāo)，本課題組根據(jù)精神分裂癥證候標(biāo)準(zhǔn)的第一輪專家咨詢問卷統(tǒng)計的結(jié)果，設(shè)計了第二輪專家咨詢問卷，在全國范圍內(nèi)對中西醫(yī)結(jié)合精神病學(xué)的專家進(jìn)行了咨詢，以期能為精神分裂癥的常見證候的主癥辨證提供較統(tǒng)一的專家意見。本文就精神分裂癥中中醫(yī)狂證的問卷結(jié)果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次專家咨詢問卷調(diào)查涉及的研究對象是指符合下述條件的精神分裂癥患者：（1）符合西醫(yī)精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以“中國精神障礙分類系統(tǒng)及診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）”為準(zhǔn)。（2）PANSS中BPRS總分＞35分。（3）無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。（4）近1周沒有使用精神藥物的患者。（5）年齡在18～65歲，無精神發(fā)育遲滯（智商＞70），無嚴(yán)重的語言或聽力障礙者。（6）上述精神分裂癥中，主要以中醫(yī)狂證為主，即以精神亢奮、狂躁不安、喧擾不寧、毀人打罵、動而多怒為特征。

咨詢內(nèi)容為狂證各基本證型證候指標(biāo)的咨詢，這些證候指標(biāo)均來源于第一輪專家咨詢問卷的分析結(jié)果及部分流調(diào)的分析結(jié)果。中醫(yī)狂證基本證型包括痰火內(nèi)擾、氣滯血瘀、陰虛火旺、痰結(jié)血瘀、陽明熱結(jié)、氣陰兩虛、肝膽火盛7個證型；所有狂證的證型指標(biāo)中均包括的六個癥候指標(biāo)如精神興奮、動而多怒、喧擾打罵、狂躁不寧、哭笑無常、登高棄衣外，痰火內(nèi)擾證的證候指標(biāo)還包括兩目怒視、面紅耳赤、頭痛心悸、躁擾煩熱、不寐或噩夢紛紜、渴喜冷飲、便泌尿赤、舌質(zhì)紅絳、苔黃膩或黃燥、脈弦大滑數(shù)有力；氣滯血淤證的癥候指標(biāo)還包括肌膚干燥粗糙、面色晦暗、唇暗目赤、胸脅滿悶刺痛、頭痛心悸、牙齦出血、痛經(jīng)、閉經(jīng)、舌下靜脈曲張、舌質(zhì)紫暗、脈弦數(shù)或細(xì)澀；陰虛火旺證的癥候指標(biāo)還包括潮熱盜汗、心煩易躁、眩暈耳鳴、目干畏光、顴紅、手足心熱、口干咽燥、大便干結(jié)、小便短赤、舌質(zhì)干紅少苔、舌絳苔剝、脈細(xì)數(shù)；痰結(jié)血淤證的癥候指標(biāo)還包括妄見妄聞、面色晦暗、胸脅脹痛、心胸憋悶、心煩不寐、多夢善驚、頭暈?zāi)垦?、納呆泛嘔、胸脘痞悶、舌質(zhì)紫暗、苔膩、脈弦或滑；陽明熱結(jié)證的癥候指標(biāo)還包括日晡潮熱、發(fā)熱嘔惡、便秘或便而不爽、胸脘痞悶、腹痛拒按、苔黃、或黑而燥、脈沉實有力；氣陰兩虛證的癥候指標(biāo)還包括神疲少言、胸悶氣短、形瘦煩熱、失眠多夢、口干咽燥、舌淡紅少津、脈細(xì)數(shù)；肝膽火盛證的癥候指標(biāo)還包括耳鳴耳聾、胸悶脅痛、嘈雜吞酸、頭昏目赤、少寐多夢、口干口苦、便干便秘、小便短赤、舌質(zhì)紅、苔黃、脈弦數(shù)。

1.2 方法

專家遴選 遴選專家?guī)熘饕獊碓从谥腥A醫(yī)學(xué)會中西醫(yī)結(jié)合精神疾病專業(yè)委員會，部分來源于湖南省各精神病醫(yī)院和綜合醫(yī)院的長期從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科和精神病專業(yè)具有中級以上職稱、豐富經(jīng)驗的臨床醫(yī)師。

等級評價 狂證各證候指標(biāo)的咨詢，采用主癥辨證法辨證，對各指標(biāo)在辨證中的重要程度，劃分主癥、次癥或主次癥皆不是三個等級，主癥是指該證候指標(biāo)在辨證中起主導(dǎo)作用，不可缺少；次癥是指該證候指標(biāo)在辨證中起輔助作用。同時也可根據(jù)專家自己的經(jīng)驗和認(rèn)識補充主癥，依次評判，分別計2，1，0分，只能三選一。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用專家咨詢法計算積極系數(shù)、均數(shù)、滿分比、變異系數(shù)、等級和及權(quán)威程度等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

回答問卷的專家共61名，其中教授、主任醫(yī)師22名，副教授、副主任醫(yī)生16名，講師、主治醫(yī)師23名。年齡34～68歲，平均（41±8.5）歲，從事中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合與精神病臨床專業(yè)平均年限為（12±4.3）年。

2.2 專家的積極系數(shù)

發(fā)送問卷68份，回收61份，積極系數(shù)為89.7%。

2.3 專家意見的集中程度

在痰火內(nèi)擾證的各證候指標(biāo)中，喧擾打罵的均數(shù)與滿分比最高，精神興奮、動而多怒、狂躁不寧、哭笑無常、登高棄衣、兩目怒視、面紅耳赤、躁擾煩熱、渴喜冷飲、便泌尿赤、舌質(zhì)紅絳、苔黃膩或黃燥、脈弦大滑數(shù)有力的均數(shù)皆＞1.5，滿分比皆＞50%；在氣滯血淤證的各證候指標(biāo)中，舌質(zhì)紫暗、脈弦數(shù)或細(xì)澀的均數(shù)與滿分比最高，精神興奮、動而多怒、喧擾打罵、狂躁不寧、哭笑無常、面色晦暗、胸脅滿悶刺痛的均數(shù)皆＞1.5，滿分比皆＞50%；在陰虛火旺證的各證候指標(biāo)中，脈細(xì)數(shù)的均數(shù)與滿分比最高，精神興奮、動而多怒、喧擾打罵、狂躁不寧、潮熱盜汗、心煩易躁、手足心熱、口干咽燥、舌質(zhì)干紅少苔、舌絳苔剝的均數(shù)皆＞1.5，滿分比皆＞50%；在痰結(jié)血淤證的各證候指標(biāo)中，精神興奮的均數(shù)與滿分比最高，動而多怒、喧擾打罵、狂躁不寧、哭笑無常、妄見妄聞、舌質(zhì)紫暗、苔膩、脈弦或滑的均數(shù)皆＞1.5，滿分比皆＞50%（表1）。

在陽明熱結(jié)證的各證候指標(biāo)中，苔黃、或黑而燥的均數(shù)與滿分比最高，精神興奮、動而多怒、喧擾打罵、狂躁不寧、哭笑無常、日晡潮熱、便秘或便而不爽、腹痛拒按、脈沉實有力的均數(shù)皆＞1.5，滿分比皆＞50%；在氣陰兩虛證的各證候指標(biāo)中，脈細(xì)數(shù)的均數(shù)與滿分比最高，精神興奮、動而多怒、神疲少言、失眠多夢、口干咽燥、舌淡紅少津的均數(shù)皆＞1.5，滿分比皆＞50%；在肝膽火盛證的各證候指標(biāo)中，動而多怒的均數(shù)與滿分比最高，精神興奮、喧擾打罵、狂躁不寧、哭笑無常、登高棄衣、頭昏目赤、口干口苦、便干便秘、小便短赤、舌質(zhì)紅、苔黃、脈弦數(shù)的均數(shù)皆＞1.5，滿分比皆＞50%（表2）。

2.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度

在痰火內(nèi)擾證各證候指標(biāo)中，喧擾打罵的變異系數(shù)最小，等級和最大；同時精神興奮、動而多怒、狂躁不寧、哭笑無常、登高棄衣、兩目怒視、面紅耳赤、躁擾煩熱、渴喜冷飲、便泌尿赤、舌質(zhì)紅絳、苔黃膩或黃燥、脈弦大滑數(shù)有力它們的變異系數(shù)均＜40%，等級和＞90；在氣滯血淤證各證候指標(biāo)中，舌質(zhì)紫暗、脈弦數(shù)或細(xì)澀的變異系數(shù)最小，等級和最大；同時精神興奮、動而多怒、喧擾打罵、狂躁不寧、哭笑無常、面色晦暗、胸脅滿悶刺痛等癥狀的變異系數(shù)均＜40%，等級和均＞90；在陰虛火旺證各證候指標(biāo)中，精神興奮的變異系數(shù)最小，等級和最大；其他諸如動而多怒、喧擾打罵、狂躁不寧、哭笑無常、潮熱盜汗、心煩易躁、顴紅、手足心熱、口干咽燥、舌質(zhì)干紅少苔、舌絳苔剝、脈細(xì)數(shù)等癥狀的變異系數(shù)均＜40%，等級和均＞90；在痰結(jié)血淤各證候指標(biāo)中，精神興奮的變異系數(shù)最小，等級和最大；同時動而多怒、喧擾打罵、狂躁不寧、哭笑無常、妄見妄聞、舌質(zhì)紫暗、苔膩、脈弦或滑的變異系數(shù)均＜40%，等級和均＞90（表3）。

在陽明熱結(jié)證各證候指標(biāo)中，精神興奮的變異系數(shù)最小，等級和最大；同時動而多怒、喧擾打罵、狂躁不寧、哭笑無常、登高棄衣、日晡潮熱、便秘或便而不爽、苔黃、或黑而燥、脈沉實有力的變異系數(shù)均＜40%，等級和＞90；在氣陰兩虛證各證候指標(biāo)中，脈細(xì)數(shù)的變異系數(shù)最小，等級和最大；同時精神興奮、神疲少言、形瘦煩熱、失眠多夢、口干咽燥、舌淡紅少津等癥狀的變異系數(shù)均＜40%，等級和均＞90；在肝膽火盛證各證候指標(biāo)中，動而多怒的變異系數(shù)最小，等級和最大；其他諸如精神興奮、喧擾打罵、狂躁不寧、哭笑無常、登高棄衣、胸悶脅痛、頭昏目赤、口干口苦、便干便秘、小便短赤、舌質(zhì)紅、苔黃、脈弦數(shù)等癥狀的變異系數(shù)均＜40%，等級和均＞90（表4）。

2.5 專家權(quán)威程度

本次專家權(quán)威程度的統(tǒng)計結(jié)果為：判斷依據(jù)0.738；對問題的熟悉程度0.815，權(quán)威程度0.776。

3 討論

精神分裂癥是各類精神病中較常見的一種，以思維聯(lián)想障礙、情感的不恰當(dāng)或淡漠和意向活動的退縮為突出癥狀，即以精神活動的不協(xié)調(diào)或分裂為明顯臨床表現(xiàn)。本病在中醫(yī)學(xué)中屬“癲狂”范圍。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為癲狂證中狂癥的發(fā)生多為七情所傷，或飲食失節(jié)，稟賦不足，致痰氣郁結(jié)，或痰火暴亢，使臟氣不平，陰陽失調(diào)，閉塞心竅，神機(jī)逆亂。其病位在心，與肝膽脾關(guān)系密切。臨床以精神亢奮，狂躁不安，喧擾不寧，毀人打罵，動而多怒為特征性表現(xiàn)。目前許多研究者對于精神分裂癥-狂癥的常見中醫(yī)證候進(jìn)行了研究，但尚未形成統(tǒng)一的中醫(yī)證型及證候標(biāo)準(zhǔn)，本研究旨在運用德爾菲法和主癥辨證法探討確立精神分裂癥-狂證常見中醫(yī)證型的證候標(biāo)準(zhǔn)。

表1 狂證中醫(yī)基本癥狀各證候指標(biāo)的均數(shù)、滿分比（n=61）

表2 狂證中醫(yī)基本癥狀各證候指標(biāo)的均數(shù)、滿分比（n=61）

本次問卷結(jié)果表明：痰火內(nèi)擾證以精神興奮、動而多怒、喧擾打罵、狂躁不寧、哭笑無常、登高棄衣、兩目怒視、面紅耳赤、躁擾煩熱、渴喜冷飲、便泌尿赤、舌質(zhì)紅絳、苔黃膩或黃燥、脈弦大滑數(shù)有力的重要性明顯大于其他指標(biāo)，可以作為該證的主癥；氣滯血瘀證以精神興奮、動而多怒、喧擾打罵、狂躁不寧、哭笑無常、面色晦暗、胸脅滿悶刺痛、舌質(zhì)紫暗、脈弦數(shù)或細(xì)澀的重要性明顯大于其他指標(biāo)，可以作為該證的主癥；陰虛火旺證以精神興奮、動而多怒、喧擾打罵、狂躁不寧、潮熱盜汗、心煩易躁、手足心熱、口干咽燥、舌質(zhì)干紅少苔、舌絳苔剝、脈細(xì)數(shù)的重要性明顯大于其他指標(biāo)，可以作為該證的主癥；痰結(jié)血瘀證以精神興奮、動而多怒、喧擾打罵、狂躁不寧、哭笑無常、妄見妄聞、舌質(zhì)紫暗、苔膩、脈弦或滑的重要性明顯大于其他指標(biāo)，可以作為該證的主癥；陽明熱結(jié)證以精神興奮、動而多怒、喧擾打罵、狂躁不寧、哭笑無常、日晡潮熱、便秘或便而不爽、苔黃、或黑而燥、脈沉實有力的重要性明顯大于其他指標(biāo)，可以作為該證的主癥；氣陰兩虛證以精神興奮、神疲少言、失眠多夢、口干咽燥、舌淡紅少津、脈細(xì)數(shù)的重要性明顯大于其他指標(biāo)，可以作為該證的主癥；肝膽火盛證以精神興奮、動而多怒、喧擾打罵、狂躁不寧、哭笑無常、登高棄衣、頭昏目赤、口干口苦、便干便秘、小便短赤、舌質(zhì)紅、苔黃、脈弦數(shù)的重要性明顯大于其他指標(biāo)，可以作為該證的主癥。

表3 狂證中醫(yī)基本癥狀各證候指標(biāo)的變異系數(shù)（%）、等級和（n=61）

表4 狂證中醫(yī)基本癥狀各證候指標(biāo)的變異系數(shù)（%）、等級和（n=61）

通過兩輪專家調(diào)查[1]，明確了精神分裂癥（狂證）的中醫(yī)證候及其證候主癥指標(biāo)，對建立本病的中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)提供了重要的依據(jù)。但該研究是基于專家主觀觀點的一種篩選條目的方式，存在對專家的評價缺乏嚴(yán)格考證等不足之處，因此，其結(jié)果有待于根據(jù)臨床流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果進(jìn)一步驗證。

[1] 柳春旺,張宏耕.精神分裂癥中醫(yī)常見證候類型標(biāo)準(zhǔn)第一輪專家問卷分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2009,28(14):51-52.