高云閣,王社論,雷 琰,鄭成中,翟樹森,宋立松,張瑞萍 周學(xué)慧
(解放軍第306醫(yī)院血液腫瘤科,北京 100101)
2008年WHO淋巴系統(tǒng)腫瘤分類[1]中將前驅(qū)淋巴性腫瘤分為B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤(非特殊類型,BLymphoblastic Leukaemia/Lymphoma)、B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常、T-淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤。B-淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤(B-LBL)臨床上少見,成年人以多發(fā)骨質(zhì)破壞為主要表現(xiàn)的淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤患者罕見,現(xiàn)將我科收治的2例患者報(bào)道如下,分析其臨床特點(diǎn)及治療經(jīng)過,并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。
例1 患者男,49歲。因咳嗽伴腰背部疼痛7周,活動(dòng)后氣短3周于2010年12月16日入院。患者7周前無誘因出現(xiàn)咳嗽,腰背部疼痛,近3周出現(xiàn)活動(dòng)后心悸氣短就診外院,檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液、心包積液,貧血,腎功能不全,為明確診斷入我院。入院時(shí)查體:體溫37.8℃,脈搏110次/min,呼吸22次/min,血壓165/100 mmHg,貧血貌,雙眼瞼浮腫,皮膚無黃染及出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)無腫大,胸骨壓痛,雙肺中下野呼吸音減弱,心率110次/分,律齊,無雜音,腹部飽滿,肝大,肋下10 cm,劍下7 cm,脾大,肋下6 cm,表面光滑,邊緣鈍,無觸痛;移動(dòng)性濁音陽性,雙下肢浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):WBC 4.8×109/L,HB 75.2 g/L,PLT 216×109/L,白細(xì)胞人工分類未見幼稚細(xì)胞,尿常規(guī):尿蛋白(+),24 h尿蛋白定量0.48 g/L。生化檢查:白蛋白36.2 g/L,球蛋白21.4 g/L,Cr 178 ummol/L, BUN 14.2 mmol/L,尿酸694 umol/L,LDH 1347 U/L,B2微球蛋白17.6 mg/L。抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體及抗腎小球基底膜抗體陰性。血、尿固定電泳見小M成份,λ輕鏈,尿本周氏蛋白陰性。肺部CT檢查:雙側(cè)胸腔積液,右上肺肺大泡,右側(cè)第7、左側(cè)第2、3肋局部骨質(zhì)密度不均并周圍軟組織腫脹,腹壁皮下水腫。第1次骨髓涂片檢查(左髂后):骨髓增生活躍,M/E=1.29,粒系占53.5%,原+早4%,巨核74個(gè),成淋3.5%。心臟超聲提示中等量心包積液,全心增大,左心為主,心功能欠佳,肺動(dòng)脈增寬,二、三尖瓣返流。腹部超聲提示肝脾腫大,雙腎彌漫性腫大,右腎大小15 cm×7 cm×7.4 cm,左腎14.2 cm×7.3 cm×7.3 cm?;颊咴\斷不清,入院后半個(gè)月后行PET-CT檢查:全身多發(fā)骨破壞(多個(gè)肋骨、胸骨、腰椎、右髂骨及顱骨)并病理性骨折,心包積液,胸腔及腹腔積液。行第2次骨髓涂片(右髂后):骨髓增生極度活躍,M/E=1.25,粒系及紅系受抑,淋系增生顯著,占91%,原幼淋占86%,染色質(zhì)較粗糙,核仁明顯,多為1~3個(gè),藍(lán)細(xì)胞多見,POX(-)。骨髓IgH基因重排(-),BCR/ABL(P210,P190)融合基因陰性,MLL相關(guān)融合基因(-)。骨髓免疫分型:R3,38.65 %,表達(dá)CD19、CD34、CD10、CD9、CD38、CD123、HLA-DR、TdT,部分細(xì)胞表達(dá)CD22、CD13,但CD117、CD7、CD33、CD56、CD58、CD15、CD20、clgM均陰性,B系急性淋巴細(xì)胞白血?。╟om-BALL)。骨髓染色體:71,XY,+1,+1, +2,+2,+4,+4,+5,+6,+6,+8,+9,+10,+11,+12,+13,+14,+17,+19,+20,+20,+21,+22,add(7)(p22),10個(gè)中期分裂相染色體數(shù)目為64~84條,具有三倍體及四倍體異常,其1個(gè)分裂相可見add(7)(p22)。右髂后骨髓活檢:骨髓組織中造血細(xì)胞明顯減少,巨核細(xì)胞未見,可見成團(tuán)大小相對(duì)一致腫瘤細(xì)胞,細(xì)胞圓形或卵圓形,染色質(zhì)細(xì),核仁可見,免疫組化顯示細(xì)胞:CD3(散在+),CD5(散在+)CD20(散在+)CD34(+),CD10(+),CD117(+),CD79a(+),CK(-),LCA(-),MPO(+),TdT(±),CD1a(-),Lysozym(-),B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤。診斷明確:B-淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常,給予VDCP方案化療1周期,咳嗽氣短心悸好轉(zhuǎn),雙下肢浮腫好轉(zhuǎn),患者血壓回降正常,肝臟明顯回縮,肋下4 cm,脾臟肋下未觸及,腎功能恢復(fù)正常,血LDH正常,胸腹水及心包積液消退。骨髓涂片提示完全緩解,繼續(xù)治療中。
病例2 患者女,31歲。主因右髖部疼痛半年,加重伴右側(cè)髂部包塊1個(gè)月于2009年9月22日入院。入院時(shí)查體:體溫37.1℃,脈搏98次/min,呼吸16次/min,血壓115/70 mmHg,無貧血貌,皮膚無黃染及出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)無腫大,胸骨無壓痛,雙肺聽診無異常,心率98次/min,律齊,無雜音,腹部平軟,肝脾肋下未觸及,雙下肢無浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):WBC 2.6×109/L,HB 112.0 g/L,PLT 183×109/L,白細(xì)胞人工分類未見幼稚細(xì)胞;血生化檢查:谷丙轉(zhuǎn)氨酶106 IU/L,LDH 1024 U/L,余無異常。肺部CT檢查:右上肺局限性支氣管擴(kuò)張,右下肺小鈣化灶,雙側(cè)胸腔少量積液。腹部CT:肝臟右葉低密度影,腹腔、腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié),右側(cè)髂骨骨質(zhì)破壞,周圍軟組織腫脹。右髂部包塊彩超:右髂關(guān)節(jié)部軟組織可見一范圍9.2×1.9 cm不均質(zhì)低回聲區(qū),形態(tài)欠規(guī)則。髂關(guān)節(jié)核磁檢查:右髂骨、髂臼、坐骨、恥骨多發(fā)異常信號(hào)。行右髂部軟組織活檢術(shù),術(shù)后病理:骨骼肌內(nèi)惡性淋巴組織彌漫性增生,CD20(+),CD99(+),CD79(+),CD3(-),CD5(-),CD56(-),CK(-),Vim(-),Des(-),EMA(-),Syn(-),NSE(-),Syn(-),Ki-67(+,50%),B-淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤。10月16日血常規(guī):WBC 56.7×109/L,HB 97.0 g/L,PLT 106×109/L,白細(xì)胞人工分類見32%幼稚細(xì)胞,遂行骨髓涂片檢查:骨髓增生極度活躍,M/E=1.1,粒系及紅系受抑,淋系增生顯著,占99%,原幼淋占99%,染色質(zhì)較粗糙,核仁明顯,多為1~3個(gè),POX(-)。骨髓IgH基因重排(+),BCR/ABL(P210,P190)融合基因陰性,MLL相關(guān)融合基因(-)。骨髓免疫分型:R3∶90.72%,表達(dá)CD19、CD34、CD10、CD9、CD38、CD22、CD58、CD123、HLA-DR,部分細(xì)胞表達(dá)CD33、CD9、clgM、CD20,但CD117、CD7、CD56均陰性,B系急性淋巴細(xì)胞白血?。≒re-B-ALL)。骨髓染色體:5個(gè)中期分裂相1個(gè)分裂相可見add(X)(p22)。診斷明確:B-淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常,給予VDCP方案化療1周期后完全緩解,給予腰椎穿刺檢查未見腫瘤細(xì)胞。之后先后給予多個(gè)Hyper-CVAD、大劑量甲氨蝶呤治療,骨髓IgH基因重排(-),病情穩(wěn)定。1年后發(fā)現(xiàn)右乳腺包塊,增大迅速,行活檢提示B-淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤,骨髓涂片未見異常,骨髓IgH基因重排(-),給予CHOP方案治療,病情穩(wěn)定,繼續(xù)治療中。
淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤好發(fā)于兒童及青年,約占兒童非霍奇金淋巴瘤患者的三分之一,成人非霍奇金淋巴瘤小于2%[2],2008年WHO淋巴系統(tǒng)腫瘤分類已將伴有再現(xiàn)遺傳學(xué)異常的B-LBL作為一個(gè)獨(dú)立的亞型提出,Pui等[3]研究也表明該亞型具有特征性的臨床、免疫學(xué)及預(yù)后特點(diǎn),是異質(zhì)性較強(qiáng)的一個(gè)腫瘤。
B-LBL發(fā)病率文獻(xiàn)報(bào)道不一。Feller等[4]報(bào)道發(fā)病率4.2%,潘云等[5]報(bào)道發(fā)病率為6.0%。因其發(fā)病率較低,故各亞型的發(fā)病情況不詳。
文獻(xiàn)報(bào)道[2]該病男性多于女性,T細(xì)胞表型(ATL)占所有LBL的85%~90%[6]。魯云等[7]分析43例LBL患者臨床特點(diǎn)顯示縱膈腫塊、胸腔積液及心包積液是T細(xì)胞表型最常見和突出的臨床表現(xiàn),B-LBL臨床上未見伴有胸腔積液及心包積液;該病確診時(shí)分期均較晚,多為III-IV期,90%患者血清LDH明顯升高,骨髓常見廣泛受累,但外周血血紅蛋白及血小板接近正常。本研究所報(bào)道2例病例中,骨髓均廣泛受累,1例有多漿膜腔積液,大量胸腹腔及心包積液,文獻(xiàn)未見有類似報(bào)道。病初血常規(guī)檢查異常不明顯,2例血小板、白細(xì)胞均正常,白細(xì)胞人工分類未見幼稚細(xì)胞,僅有輕度貧血,血清LDH明顯升高,與文獻(xiàn)[7]報(bào)道符合,但臨床表現(xiàn)不典型易漏診誤診,臨床醫(yī)生需警惕該病的發(fā)生。
骨損害可以是兒童或成人急性淋巴細(xì)胞白血病的首發(fā)癥狀,但多發(fā)骨損害臨床上少見。文獻(xiàn)僅有個(gè)例報(bào)道兒童和青少年伴有多發(fā)骨損害LBL,成人B-LBL伴有多發(fā)骨損害未見報(bào)道。原發(fā)骨損害常見于多發(fā)性骨髓瘤及ATL,也可見于霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、慢性粒細(xì)胞白血病及其他類型急性白血病。淋巴瘤伴有骨病發(fā)病率小于10%[8]。骨損害病理機(jī)制不十分明確且意見有分歧,Roodman 及Mori 等[8,9]研究表明骨損害與骨髓間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生白介素-6、腫瘤壞死因子產(chǎn)生增多有關(guān),與甲狀旁腺激素?zé)o關(guān)。而Shimonodan等[10]研究揭示患者高鈣血癥及多發(fā)骨損害與體液因子無關(guān),與甲狀旁腺激素分泌增多有關(guān),該研究表明原始淋巴細(xì)胞能促使甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素,而與體液因子無關(guān)。甲狀旁腺激素表達(dá)于淋巴母細(xì)胞上,患者病情復(fù)發(fā)時(shí)原始細(xì)胞產(chǎn)生該激素,導(dǎo)致淋巴母細(xì)胞的生存優(yōu)勢(shì)及疾病復(fù)發(fā)。
Iravani等[11]報(bào)道兒童急性淋巴細(xì)胞白血病骨損害臨床特點(diǎn),研究表明干骺異常發(fā)生率為48%,11%患者出現(xiàn)骨膜反應(yīng),溶骨變化發(fā)生率為33%,31%有骨硬化的改變,22%有骨量減少。Müller等[12]分析了1974年至1995年間106人兒童急性淋巴細(xì)胞白血病患者骨損害的臨床特點(diǎn),研究表明伴有骨損害患者外周血原始細(xì)胞數(shù)低,對(duì)激素反應(yīng)好,生存率偏高,臨床常見血紅蛋白偏高,有肝脾腫大,骨髓浸潤常見。成人患者有關(guān)骨病的研究較少,F(xiàn)ukasawa[13]等報(bào)道1例53歲伴有高鈣血癥多發(fā)骨損害的早期B-急性淋巴細(xì)胞白血病,本研究所報(bào)道的2例成人患者均有多發(fā)骨質(zhì)損害,但均無高鈣血癥的發(fā)生,臨床上少見,文獻(xiàn)未見報(bào)道,其機(jī)制不清,有待進(jìn)一步探討。
免疫表型特點(diǎn):末端脫氧核糖核酸轉(zhuǎn)移酶(TdT)是DNA聚合酶,位于核內(nèi),表達(dá)于前驅(qū)T、B-淋巴細(xì)胞,成熟的T、B淋巴細(xì)胞不表達(dá),TdT已成為鑒別前驅(qū)和外周淋巴細(xì)胞的特殊性標(biāo)志,潘云等[5]報(bào)道72.4%B-LBL表達(dá)TdT。CD99是一種跨膜糖蛋白,定位于細(xì)胞膜上,表達(dá)于LBLALL、皮質(zhì)胸腺細(xì)胞,外周成熟T、B細(xì)胞不表達(dá),部分患者TdT、CD99單一表達(dá),二者是鑒別前驅(qū)及外周淋巴細(xì)胞的特異性標(biāo)志。2例病例均有TdT 、CD99表達(dá)。
有研究[14]報(bào)道60%~85%急性淋巴細(xì)胞白血病患者可檢測(cè)到克隆性核型異常。超二倍體(>50)成人發(fā)病率7%[15]。染色體結(jié)構(gòu)畸形變導(dǎo)致了特定基因功能異常,引起細(xì)胞過度增殖、分化阻滯、凋亡抑制,最終發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化。成人急性淋巴細(xì)胞白血病預(yù)后與年齡、白細(xì)胞數(shù)、核型有關(guān),所研究2例病例,有預(yù)后良好及預(yù)后不好因素同時(shí)存在,預(yù)后判定有困,應(yīng)在臨床治療中進(jìn)一步觀察判定。
LBL為高侵襲性腫瘤,無標(biāo)準(zhǔn)治療方案,目前推薦治療方案為急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL)樣方案,如Hyper-CVAD、VDCP等。魯云等[7]報(bào)道13例B-LBL應(yīng)用ALL樣治療方案完全緩解率達(dá)90.9%,但研究表明無病生存率僅為23%-53%[9],因B-LBL發(fā)病率較低,暫無大宗病例證實(shí)骨髓移植是否會(huì)改善預(yù)后,與強(qiáng)烈化療相比的優(yōu)勢(shì)暫不明確。
總之,多發(fā)骨破壞可以是淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤的主要癥狀,伴有多漿膜腔積液且有復(fù)雜染色體核型者臨床上罕見,表現(xiàn)不典型易誤診及漏診,應(yīng)給予關(guān)注。
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