殷延陵，唐清梅，楊麗萍

(湖南中醫(yī)藥大學附屬常德市第一中醫(yī)院急診科，湖南 常德 415000）

隨著現代社會工業(yè)、交通和建筑業(yè)的迅速發(fā)展，創(chuàng)傷發(fā)病率逐年增加，據統(tǒng)計，近年來創(chuàng)傷占急診總人數40%，多發(fā)傷比例有明顯上升趨勢。同時隨著120急診體系的逐步完善，傳統(tǒng)、單一的急診護理模式遠不能適應急性創(chuàng)傷患者的救治需要。2009年元月1日至2009年12月31日，我院急診科采用急診分級護理的方法對急性創(chuàng)傷患者進行護理，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共收集病例1 865例，其中男1 070例，女795例，年齡1/2～71歲，平均35歲，其中交通傷953例，墜落傷510例，鈍器傷103例，擠壓傷70例，刀刺傷85例，火器傷62例，其它傷82例；按受傷部位統(tǒng)計，有顱腦頜面損傷690例，頸部損傷50例，胸部損傷238例，腹部損傷420例，四肢損傷670例，脊髓及脊椎損傷352例。

1.2 方法

1.2.1 分型方法 根據詢問受傷經過及入院體查，將患者初步分為輕型、中型、重型損傷三類。重型：高度懷疑顱內、胸腔、腹腔內臟損傷、嚴重多發(fā)傷、開放性骨折、脊髓及脊椎損傷、嚴重軟組織挫裂傷大出血并休克者等；中型：單純閉合性骨折、軟組織挫裂傷有活動性出血，但生命體征平穩(wěn)者；輕型：較輕的軟組織挫傷。根據以上分型方法，本組病例有重型損傷452例，中型損傷561例，輕型損傷852例，分別實行一、二、三級護理。

1.2.2 分級護理方法 （1）重型損傷者實行一級護理 重型損傷患者452例，占本組病例24.2%。此型損傷的特點是傷情重、變化快、有出現嚴重功能障礙或生命危險可能。急救的重點是保持呼吸道通暢，抗休克、止血，防止出現高位截癱等功能障礙。一級護理措施是：①迅速建立兩個或兩個以上靜脈通道，及早、快速、足量液體復蘇是搶救成功的關鍵，注意輸注液體中晶體和膠體的配比，同時留置靜脈血，以備查血常規(guī)、血型、輸血前檢查及血交叉等用。②對重型顱腦損傷而昏迷的患者，首先進行口腔異物清除、吸痰、吸氧，保持呼吸道通暢或行氣管插管，留置導尿管，并密切觀察神志、瞳孔、血壓、脈搏、血氧飽和度、尿量等情況。③因血氣胸致呼吸困難者，緊急胸穿證實后急診行胸腔閉式引流并給氧，盡快使肺復張，恢復呼吸功能，改善缺氧。④疑腹內臟器損傷者，緊急腹穿了解傷情，并結合生命體征情況，決定能否先完善有關緊急檢查或直接送入手術室行剖腹探查。⑤開放性骨折、嚴重挫裂傷大出血致休克患者，可開通深靜脈通道，行擴容抗休克、骨折部位保護、臨時固定制動，對大血管損傷的肢體放置止血帶，以止血，同時監(jiān)測血壓脈搏、維持血流動力學穩(wěn)定。⑥對脊髓及脊椎損傷患者，要注意正確的搬運與軸線翻身，避免脊椎旋移或扭動而加重原發(fā)性損傷，以防醫(yī)源性損傷導致截癱的發(fā)生，必要時可配合鎮(zhèn)靜止痛處理。⑦根據醫(yī)生開出的檢查申請單，由值班醫(yī)生、護士和護工三人護送，通過120急救通道緊急完善相關檢查，如X光、B超、CT等，并收入相應科室進行進一步救治，如情況緊急，可直接送入手術室，同時通知相關科室到手術室搶救病人，以贏得寶貴的搶救時機，提高搶救效率及病人滿意度，并做好交接班及各種記錄的書寫。（2）中型損傷者實行二級護理 中型損傷患者561例，占本組病例30.1%。此型患者無嚴重合并傷，生命體征平穩(wěn)。二級護理措施是：①對活動性出血或骨折患者，可邊詢問病史，邊進行包扎止血，傷肢固定，建立靜脈通道，監(jiān)測血壓、脈搏。②據體格檢查及醫(yī)生開出檢查申請單，由護士、護工護送，通過120急救通道，完善相關檢查。③待傷情明確后，送入相關科室住院治療，或在急診科清創(chuàng)縫合，留觀處理。（3）輕型損傷者實行三級護理 輕型損傷患者852例，占本組病例45.7%。此型患者損傷較輕，無明顯裂傷口及活動性出血，生命體征正常。三級護理措施是：①按序候診，配合醫(yī)生詳細詢問病史，仔細檢查。②開出檢查申請單后，由護工引導護送按序完善各項相關體查。③待結果回報后行門診處理、留觀或住院治療。

1.3 統(tǒng)計學分析

通過回顧性分析，將采用急診分級護理的2009年度在急診室或轉運途中死亡例數、醫(yī)療糾紛發(fā)生例數與未實行規(guī)范分級護理2008年度統(tǒng)計情況進行比較，所有數據采用SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計學處理。

2 結果

2.1 輕、中、重各型病例分級護理情況比較

452例重型損傷患者，經過一級護理，無1例在轉運檢查途中死亡，在搶救室死亡4例，均能快捷地完善相關檢查并送入相關科室或手術室救治，未發(fā)生醫(yī)源性加重損傷情況。561例中型損傷患者，經過二級護理，均能較快地收住院或留觀治療，無1例因轉運不當加重傷情。852例輕型損傷患者，經過三級護理，均能得到妥善診治。

2.2 2009與2008兩年度死亡、醫(yī)療糾紛比較

2009年度急性損傷患者在急診科發(fā)生醫(yī)療糾紛共2例。與未實行規(guī)范分級護理2008年度統(tǒng)計情況比較，在急診室或轉運途中死亡例數：2008年度12例，2009年度4例。經檢驗，χ2＝4.32，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。醫(yī)療糾紛發(fā)生例數：2008年度10例，2009年度2例，經檢驗。χ2＝5.65，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。傷情分型比較經秩和檢驗，T＝4.00，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 兩年度傷情分型死亡病例、醫(yī)療糾紛比較（n）

3 討論

急性創(chuàng)傷的救治需要爭分奪秒，能真正體現時間就是生命，尤其是重型損傷，隨時有病情惡化，危及生命可能。暢通120急救通道，實施早期救護，根據以往急診搶救及護理經驗，落實急診分級護理方法[1]，可明顯提高急性創(chuàng)傷救治成功率。以往的急性創(chuàng)傷患者未進行嚴重程度的分型，急診救護時輕重緩急區(qū)分不明確，尤其是嚴重多發(fā)傷者，傷情復雜危重，隨時有生命危險，首診時容易漏診、誤診，錯過最佳搶救時機，而分級護理醫(yī)護團結協(xié)作，暢通呼吸道，快速建立靜脈通路，監(jiān)測生命體征，協(xié)助做好包扎固定，并及時向醫(yī)生、護士長、科主任匯報，以利于救治方案的制定和落實，并主動與患者家屬溝通，告知病情危險性，讓其有一定的心理準備，避免不必要的醫(yī)患矛盾，減少醫(yī)療糾紛，同時規(guī)范的固定及轉運方式可減少醫(yī)源性損傷的可能。分級護理還有利于進一步落實就地救治原則，如昏迷、嘔吐、誤吸患者，就地行呼吸道清理、吸氧、氣管插管或氣管切開，以暢通呼吸道。氣血胸嚴重呼吸困難缺氧時，應果斷在急救室行胸腔閉式引流。肢體大出血，應緊急行包扎壓迫或止血帶止血，避免盲目轉運到相關病室或手術室，而錯過最佳搶救時機。傷情危急時，而需擴容抗休克初步處理，待病情稍平穩(wěn)后再行檢查及分診。一級護理的醫(yī)、護、工三人護送組，有利于減少醫(yī)源性損傷，及時發(fā)現檢查轉運途中的病情變化，并對癥處理，避免轉運途中監(jiān)護處理不力導致死亡。

對中型、輕型損傷分別實行二級、三級護理，有利于減輕患者痛苦，盡快讓患者得到妥善診治，護士或護工陪檢護送，可縮短輔助檢查的周轉時間，提高救治效率，縮短病人急診停留時間，提高病人滿意度[2]，減少不必要的醫(yī)療糾紛。

因此，我們認為急診科醫(yī)護通力協(xié)作是搶救成功的先決條件，盡快恢復有效循環(huán)血量是搶救成功的基礎，早期緊急處理危及生命的損傷是搶救成功的關鍵，創(chuàng)傷簡易分型及分級護理是提高搶救成功率及減少醫(yī)療糾紛的有效措施。

[1] 單江蓮.胸腰段脊柱脊髓損傷患者的急診分級護理[J].中華護理雜志,2007,42(2)：136.

[2] Holland LL,SmithLL,Blick KE.Reducing laboratory turnaround time outliers can reduce emergency deparment patient length of stay：An ll-hosptial study[J].Am J Clin Pathol,2005,124(5)：672-674.