張瑋娜

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,天津 300052）

一例右肺惡性腫瘤行支氣管肺動脈袖式成形上腔靜脈置換術(shù)的手術(shù)配合

張瑋娜

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,天津 300052）

支氣管肺動脈袖式成形;上腔靜脈置換;護理配合

肺癌累及上腔靜脈及其分支是腫瘤的晚期臨床表現(xiàn)之一，胸部X線、CT及B型超聲波是重要的檢查手段〔1〕。在選擇外科手術(shù)治療時操作難度大,應(yīng)慎重。支氣管、肺動脈成形上腔靜脈置換術(shù)治療肺癌是近幾年逐漸發(fā)展起來的術(shù)式，可擴大肺癌切除的適應(yīng)證，既能切除腫瘤，也避免了全肺切除，符合“最大限度地切除腫瘤，同時又最大限度地保留健康組織”的外科手術(shù)原則〔2〕。該手術(shù)涉及心、肺2個部位，術(shù)中所用器械、物品繁多，屬高難度的手術(shù)配合。充分的術(shù)前準備，密切的術(shù)中配合，嚴格的無菌操作和無瘤技術(shù)是手術(shù)成功的重要保障。2009年12月，我院為1例右肺惡性腫瘤侵及心包、上腔靜脈、膈神經(jīng)、右肺動靜脈干的患者實行了支氣管肺動脈袖式成形上腔靜脈置換術(shù)，心包部分切除的手術(shù)治療，取得了良好的效果，現(xiàn)將有關(guān)手術(shù)配合情況介紹如下。

1 病例簡介

患者男性，25歲，入院前45天出現(xiàn)咳嗽不適伴右上胸異物感，不伴咳痰、咳血，既往否認吸煙史。在我院查CT示右肺上葉腫塊影，與實變分界不清，右肺上葉支氣管管腔受壓變窄，右肺中葉支氣管未見確切顯示，腫塊與縱膈分界不清，與上腔靜脈脂肪界面消失，腫塊與前胸壁及側(cè)胸壁緊密相連。右肺中葉可見類圓形結(jié)節(jié)，縱膈內(nèi)見腫大淋巴結(jié)，右側(cè)胸腔少量積液。纖維氣管鏡檢示右上葉前段外壓性改變。經(jīng)過充分的術(shù)前準備，患者于全麻下行支氣管肺動脈袖式成形上腔靜脈置換術(shù)。術(shù)程順利，術(shù)后給予抗炎、補液等對癥處理，患者滿意康復(fù)。

2 術(shù)前準備

2.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1天巡回護士到病房對手術(shù)患者進行訪視，仔細閱讀病歷，全面了解患者一般情況、病史、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱及部位。根據(jù)病情的輕重、麻醉方式、年齡、性別、文化程度、職業(yè)等，采取不同的交談方式，介紹與手術(shù)、麻醉有關(guān)的注意事項。針對患者的心理問題與其進行溝通，解除其思想顧慮，耐心解答患者的疑問。鼓勵家屬給予患者精神支持，使患者對手術(shù)充滿信心，以良好的狀態(tài)配合手術(shù)〔3〕。

2.2 物品及器械準備 除胸科常規(guī)敷料器械及一次性物品外，還需特殊準備各型號的阻斷鉗、側(cè)壁鉗、精細鑷子及針持，各種型號的人工血管，0／3 可吸收線，0／4prolene 縫線。

3 手術(shù)配合

3.1 巡回護士配合 常規(guī)檢查手術(shù)間儀器，調(diào)節(jié)室溫22～25℃，濕度40%～60%，核對患者信息及術(shù)前確認單。安置患者左側(cè)臥位，胸下墊15 cm厚的軟墊，充分暴露術(shù)野，便于操作，上肢平行伸展，下腿彎曲，上腿伸直肢體保持功能位。在髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等骨隆凸處墊頭圈及軟枕防止受壓，將患者妥善固定，其身體各部位避免與金屬物接觸，注意保暖。手術(shù)過程中，巡回護士應(yīng)密切觀察手術(shù)進程，出血情況，尿量，隨時報告麻醉師，遵醫(yī)囑及時補充血容量；同時做好無菌監(jiān)督，及時提供臺上所需物品。

3.2 器械護士配合

3.2.1 分離腫瘤組織周圍血管的配合 器械護士提前30min洗手上臺，整理器械、物品，協(xié)助醫(yī)生消毒鋪單?；颊呷∽髠?cè)臥位經(jīng)右第5肋骨上緣入胸腔，探查于右肺上葉見一大小約18 cm×16 cm×15 cm實性腫物，侵及上腔靜脈中下段、心包、膈神經(jīng)和奇靜脈、右肺動脈干及右上肺靜脈干，右肺中上葉融合在一起。器械護士遞術(shù)者分離鉗游離出左右無名靜脈，遞直角鉗套阻斷帶備用。遞電刀縱行切開縱膈胸膜，遞長無損傷鑷、長分離鉗游離出奇靜脈，4號線雙重結(jié)扎，并離斷奇靜脈，開放體外轉(zhuǎn)流。遞長無損傷鑷、長電刀逐層打開心包，顯露右心耳，遞4號線結(jié)扎離斷膈神經(jīng)、右上肺靜脈干，離斷后用0／4prolene線連續(xù)縫合。在心包內(nèi)游離出上腔靜脈干近心端、右肺動脈總干、右肺下葉動脈干，遞型號合適的心耳鉗阻斷備用。

3.2.2 切除腫瘤組織及病變血管的配合 器械護士遞術(shù)者4號鉗線結(jié)扎離斷左右無名靜脈、上腔靜脈近心端，完整翻起腫瘤。遞4號鉗線結(jié)扎離斷右肺動脈總干、右肺下葉動脈干。遞長無損傷鑷、長電刀游離出右肺下葉支氣管和右主支氣管，4號線結(jié)扎或縫扎離斷，完整切除右肺中上葉。醫(yī)生取下的病變組織，標好部位、名稱，放置在標本盒內(nèi)，妥善保管。腫瘤完全切除后更換手套，注意分開腫瘤污染器械與無菌器械。

3.2.3 人工血管置換的配合 器械護士將型號合適的人工血管置于0.1%肝素鹽水中浸泡備用。遞術(shù)者0.1%肝素鹽水10mL沖洗左右無名靜脈、上腔靜脈近心端和右心耳切口處。將直徑14mm的人工血管，遞0／4prolene線以連續(xù)外翻縫合的方法，分別與左無名靜脈和右心耳吻合。吻合完畢松阻斷鉗排氣，開放左無名靜脈-右心耳通道后，cvp降至13～16 cmH2O。之后遞0／4prolene線吻合右無名靜脈-上腔靜脈近心端。

3.2.4 支氣管肺動脈袖式成形的配合 遞術(shù)者0／3可吸收線將氣管行端端吻合，以間斷外翻縫合的方法完成右側(cè)下葉支氣管與右主支氣管的袖狀吻合。遞4號線縫扎修補殘肺，用溫生理鹽水沖洗胸腔，檢查吻合口有無漏氣。遞0／4prolene線以連續(xù)外翻縫合的方法行右肺動脈干與右肺下葉肺動脈干的袖狀吻合。遞電刀止血，系統(tǒng)清掃7、9、10、11組淋巴結(jié)。醫(yī)生取下的淋巴結(jié)，不得用手直接接觸，須用彎盤接遞。

3.2.5 關(guān)胸的配合 清點器械、敷料無誤后，在右鎖骨中線第2肋間放置胸腔引流管。用10號線、7號線、4號線、1號線逐層縫合關(guān)閉切口。

4 體會

因該手術(shù)為惡性腫瘤，術(shù)中應(yīng)嚴格執(zhí)行無瘤技術(shù)，將帶瘤的器械及時更換，與無菌器械區(qū)分，減少造成人為種植轉(zhuǎn)移。術(shù)中集中精力、密切配合。該手術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險性高，特別在吻合血管的過程中護士要及時準確配合醫(yī)生，盡可能縮短手術(shù)時間，對手術(shù)中可能出現(xiàn)的問題要有預(yù)見性，在任何情況下都能做到忙而不亂。該手術(shù)創(chuàng)傷大，時間長，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作，控制手術(shù)間人數(shù)，降低術(shù)后感染率。

〔1〕 吳階平,裘法祖,黃家駟.外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.1489-1495

〔2〕 蔣耀光，周清華.現(xiàn)代肺外科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003.233-254

〔3〕 鄒曉丹.一例主動脈全弓置換治療夾層動脈瘤的手術(shù)配合［J］.天津護理，2009,17（2）：94

（2010-09-19收稿，2011-03-07修回）

中國分類號 R473.73

B

1006-9143（2011）03-0169-02

張瑋娜（1982-），女，護師，本科