魯 欣 朱建麗 韓志蕊

（天津市第四中心醫(yī)院，天津 300140）

心房顫動(dòng)（簡稱房顫）是常見的心律失常之一。房顫患者的生活質(zhì)量較差，經(jīng)常需要住院治療，重者可發(fā)生血栓栓塞，并且容易患中風(fēng)等嚴(yán)重甚至致命的心血管并發(fā)癥。因此，房顫的轉(zhuǎn)復(fù)非常重要。及時(shí)采用胺碘酮靜脈注射可以快速、有效地轉(zhuǎn)復(fù)房顫，改善心肌供氧。我院自2008年1月至2010年1月收治快速房顫合并心衰患者36例，在常規(guī)利尿、擴(kuò)血管、抗心衰治療的基礎(chǔ)上使用胺碘酮治療，加以系統(tǒng)的監(jiān)測護(hù)理，取得良好的治療效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 36例房顫患者中，男20例，女16例，年齡40～78歲，平均61.2歲。其中冠心病12例，高血壓性心臟病11例，風(fēng)濕性心臟病5例，擴(kuò)張性心肌病6例，肺心病2例。陣發(fā)性房顫13例，每次發(fā)作時(shí)間在1 h至6 d均能自行終止；持續(xù)性房顫23例，曾經(jīng)預(yù)防性藥物治療，可以控制心室率，但未能轉(zhuǎn)復(fù)。發(fā)作時(shí)心室率在115～200次/分，平均151次/分。按美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)，心功能II級(jí)20例，III級(jí)10例，IV級(jí)6例。

1.2 治療方法 用胺碘酮150～300 mg加入5%葡萄糖注射液20 mL中,于10 min內(nèi)緩慢靜脈注射，30 min后未轉(zhuǎn)復(fù)者視情況重復(fù)75～150 mg靜脈注射，繼之以1～1.5 mg/min持續(xù)靜脈泵入，6 h后減至 0.5～1 mg/min，維持24 h，同時(shí)加用口服胺碘酮200 mg每日3次，所有患者均使用呋塞米靜脈注射，愛倍靜脈點(diǎn)滴抗心衰，同時(shí)密切觀察心電圖、血壓、液體出入量和患者一般情況，詳細(xì)記錄心率、心律和血壓變化，每次用藥前和轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后及時(shí)記錄心電圖。若出現(xiàn)血壓＜80/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）、心率＜50次/分、Q-Tc間期延長＞25%或其他副作用者，立即停藥并予相應(yīng)處理。

1.3 結(jié)果 36例患者經(jīng)治療24 h后8例轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律；心率控制在100次/分以內(nèi)28例，其中有4例心率控制在70次/分左右；6例由原來的心功能Ⅳ級(jí)轉(zhuǎn)為心功能Ⅱ級(jí)，呼吸困難明顯緩解，肺部濕羅音和哮鳴音明顯減少，26例心功能提高1級(jí)，2例心功能無明顯改善。用藥過程中3例出現(xiàn)低血壓（80-85/50～60 mmHg），經(jīng)多巴胺升壓處理后恢復(fù)正常，2例患者出現(xiàn)淺表性靜脈炎，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理

2.1 轉(zhuǎn)復(fù)前護(hù)理

2.1.1 本組患者常有呼吸困難、胸悶、憋氣等危重癥狀，加之各種監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用，常造成恐懼、焦慮、急躁情緒，可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，心室率加快，以致病情惡化，因此我們用親切和藹的語言耐心解釋病情，詳細(xì)講述轉(zhuǎn)復(fù)的目的與方法，消除其恐懼、焦慮心理，增強(qiáng)其安全及信任感，并針對(duì)患者不同性格、文化水平采取不同方法使其正確認(rèn)識(shí)疾病，積極配合治療和護(hù)理。

2.1.2 轉(zhuǎn)復(fù)前記錄心電圖（描記基礎(chǔ)心率），完善各種檢查如肝功能、電解質(zhì)及甲狀腺功能，并予心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測心率、心律、血壓、血氧飽和度，備好急救藥品、除顫器、起搏器、簡易呼吸器、吸痰器，以備搶救時(shí)使用。

2.2 轉(zhuǎn)復(fù)中護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 為患者創(chuàng)造安靜、舒適的治療環(huán)境。保持半臥位，頭稍后仰并墊軟枕，以利于呼吸道通暢，給予吸氧，2～4 L/min。以利于糾正組織缺氧，減少心肌耗氧。所有患者在擴(kuò)血管、利尿、抗心衰治療基礎(chǔ)上靜脈注射胺碘酮150～300 mg繼以靜脈泵1～1.5 mg/min持續(xù)泵人轉(zhuǎn)復(fù)房顫。

2.2.2 嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo) 由專人守護(hù)，持續(xù)心電圖、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，密切監(jiān)測心率、心律、血壓、血流動(dòng)力學(xué)變化。每30 min記錄患者的生命體征，如出現(xiàn)恢復(fù)竇性心律或血壓下降和其他心率變化，應(yīng)立即通知醫(yī)生予以相應(yīng)處理。本組1例患者出現(xiàn)Q-T間期延長超過20%，經(jīng)調(diào)整用量后癥狀消失。仔細(xì)觀察患者的神志、呼吸、能否平臥等情況，詢問患者的感受，有無胸悶、頭暈、乏力等癥狀，避免低血壓的發(fā)生。

2.3 轉(zhuǎn)復(fù)后護(hù)理

2.3.1 胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥,能減慢心率,延長房室結(jié)、心房、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，因此心臟毒性包括竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、心臟傳導(dǎo)阻滯。因此嚴(yán)密觀察患者心律、心率的變化,定時(shí)復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)心電圖,測量Q-T間期,用藥前后24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測，監(jiān)測血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能、X線胸片。

2.3.2 對(duì)患者進(jìn)行日常生活指導(dǎo)，飲食：低鈉、低脂、限制水分、富有營養(yǎng)易消化的飲食，宜少量多餐，避免飽餐。排便：保持大小便通暢，排便困難者可每晚口服果導(dǎo)1片，也可用緩瀉劑或開塞露60 mL灌腸，以免排便用力誘發(fā)心衰。運(yùn)動(dòng)：盡量避免使心臟負(fù)荷增加和血壓增加的活動(dòng)，如跑步、跳繩、游泳等?？缮⒉?，3～5次/周，每次30 min。教會(huì)患者自測脈率，1 min內(nèi)心率＞100次/分,并出現(xiàn)心律快慢不等，伴心悸、喘息、不能平臥要及時(shí)就醫(yī)。

2.4 不良反應(yīng)的護(hù)理

2.4.1 低血壓 靜脈注射胺碘酮20 min后出現(xiàn)頭暈、乏力、胸悶、氣促，血壓低于80/50 mmHg的患者3例，遵醫(yī)囑給予多巴胺3 mg/kg（體重）加鹽水配制至 50 mL，5 mL/h泵，30 min后血壓回升至100/60 mmHg，其余癥狀明顯改善。

2.4.2 靜脈炎 胺碘酮靜脈注射時(shí)由于其具有明顯的局部刺激作用而容易引起靜脈炎〔1〕。本組病例中2例患者在泵入胺碘酮時(shí)發(fā)生淺表靜脈炎，采用如意金黃散濕敷，3天后炎癥吸收。因如意金黃散能起到清熱利濕散結(jié)，行氣鎮(zhèn)痛消腫的作用〔3〕，可促進(jìn)血液循環(huán)，有利于局部炎性組織的吸收，可作為首選用藥。其余34例患者用藥時(shí)均選擇粗大的靜脈血管，推或輸注藥液時(shí)減慢速度，與胺碘酮前后使用的藥物或輸液結(jié)束后用生理鹽水10 mL沖管（視心功能而定）均無靜脈炎發(fā)生。

2.4.3 心率異常 使用藥物過程中可能出現(xiàn)心率減慢，竇性其他類型心律失常（如竇性停搏、竇房阻滯、Q-T延長），護(hù)士要密切觀察心電監(jiān)護(hù)，邊注入藥物邊觀察患者的情況和心電示波變化，本組病例中5例患者發(fā)生心室率＜60次/分，2例Q-T間期比用藥前延長超過20%，立即停藥并報(bào)告醫(yī)生調(diào)整劑量后癥狀改善。

快速房顫合并心衰是臨床常見病，慢性心衰患者中10%～30%可合并房顫。胺碘酮非競爭性阻斷α受體和β受體，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加血流量，減少心肌耗氧，擴(kuò)張外周動(dòng)脈，降低外周阻力，可減慢心率、改善心肌缺血。因此，在緊急控制心衰伴房顫快速心室率時(shí)可首選靜脈注射胺碘酮治療〔2〕。在胺碘酮治療快速房顫合并心衰時(shí)，有效的心理護(hù)理、正確迅速的給藥、輔以系統(tǒng)的監(jiān)測是成功復(fù)率的關(guān)鍵，配以合理的日常生活指導(dǎo)可減少房顫和心衰的復(fù)發(fā)

〔1〕 顧軍.靜脈注射胺碘酮治療快速性室上性心律失常的護(hù)理［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2006，23（6）：714

〔2〕 梁金元.靜脈用胺碘酮治療心衰伴快速房顫的療效觀察［J］.實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2007,5（10）：894-895

〔3〕 張磊，岑金梅，梁香玲.金黃散外敷用于胺碘酮致靜脈炎［J］.Journal of Nursing Science，2007，22（15）：6

（2011-01-25收稿，2011-04-02修回）